不同階段臨床學(xué)生腔鏡基本技能訓(xùn)練教學(xué)方法的探索

徐協(xié)群，劉子文，陳 革，李 琦，趙 峻，羅林枝，管遠志

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

目前越來越多的手術(shù)都可以在腔鏡下成功完成。但是腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)操作復(fù)雜，理論與臨床教學(xué)及學(xué)習(xí)難度均比傳統(tǒng)手術(shù)難度大，而目前醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)技能培訓(xùn)涉及腔鏡手術(shù)操作的內(nèi)容和課程比較少，醫(yī)學(xué)生對腔鏡的了解更多的局限于對腔鏡的感性認(rèn)識，腔鏡實際的操作幾乎沒有，盡管醫(yī)學(xué)生普遍對腔鏡技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)有興趣,但是目前尚無針對不同階段醫(yī)學(xué)生的腔鏡操作的規(guī)范化的培訓(xùn)課程和教學(xué)經(jīng)驗。針對上述情況,結(jié)合醫(yī)學(xué)生不同學(xué)習(xí)階段的特點以及目前我院外科教學(xué)實際情況，在醫(yī)學(xué)生外科技能培訓(xùn)中加入相應(yīng)的腔鏡操作教學(xué)的內(nèi)容[1]，因此在先前的基礎(chǔ)上系統(tǒng)性和針對性設(shè)計了針對不同階段醫(yī)學(xué)生腔鏡基本技能培訓(xùn)的課程。

一、研究內(nèi)容

我院是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生在我院的學(xué)習(xí)分為外科基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段、外科見習(xí)階段和實習(xí)階段等三個階段，每個階段的學(xué)生之間外科能力差異很大。根據(jù)之前的教學(xué)經(jīng)驗以及其他教育者的經(jīng)驗[2]，著重研究了各個階段學(xué)生的特點，針對不同階段的學(xué)習(xí)特點，制定了針對性的腔鏡模擬教學(xué)方案。為了更好地進行教學(xué)，我院教育處成立了臨床模擬教學(xué)中心，可以對學(xué)生進行腔鏡等各種基本技能的模擬訓(xùn)練教學(xué)。選取北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2011級80名八年制醫(yī)學(xué)生，作為研究對象，在他們分別處于外科基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段、外科見習(xí)階段和實習(xí)階段等三個階段的時候，按照設(shè)計好的教學(xué)計劃進行腔鏡基本技能的教學(xué)研究。

(一)外科基礎(chǔ)理論期間——腔鏡的感性認(rèn)識。

在醫(yī)學(xué)生剛剛進行外科基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)的時候，他們對外科手術(shù)操作充滿了好奇心和求知欲望，根據(jù)這個心理特點，安排他們在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)之后，給他們額外講解腔鏡手術(shù)發(fā)展歷史、現(xiàn)狀的課程，組織觀看相關(guān)手術(shù)操作錄像，并安排他們實際接觸、操作相關(guān)腔鏡器械，讓他們對腔鏡手術(shù)有一個初步的感性認(rèn)識：能夠認(rèn)識、熟悉腔鏡相關(guān)器械，能夠簡單操作使用相關(guān)器械。

(二)外科見習(xí)期間——腔鏡基本操作。

醫(yī)學(xué)生進入臨床見習(xí)后，最有利的條件就是直接接觸臨床，能夠進入手術(shù)室現(xiàn)場觀摩相關(guān)腔鏡手術(shù)，較理論學(xué)習(xí)而言，這是質(zhì)的變化。考慮到這一點，同時也考慮到學(xué)生們外科知識還是以理論為主，因此該階段教學(xué)的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)著重于腔鏡基本功——腔鏡外科基本操作訓(xùn)練。培訓(xùn)采用虛擬現(xiàn)實腔鏡培訓(xùn)平臺。專門針對外科見習(xí)的特點設(shè)計了腔鏡外科基本操作訓(xùn)練課程：腔鏡相關(guān)器械的再認(rèn)識，相關(guān)器械的操作使用，腔鏡的基本操作訓(xùn)練：包括腔鏡鏡頭操作，手眼協(xié)調(diào)操作、腔鏡鈦夾使用、腔鏡器械的夾持和抓握、雙手協(xié)調(diào)操作、腔鏡下切割、腔鏡下電灼術(shù)和腔鏡下移動易位。另外可以讓學(xué)生了解某個腔鏡手術(shù)(比如腔鏡膽囊切除術(shù))的完整過程。

在實際教學(xué)過程中，要求學(xué)生在外科手術(shù)觀摩時，要注意觀察外科醫(yī)生的腔鏡基本操作，將這些操作與老師在進行腔鏡技能操作講解的理解進行比較，并進行揣摩。然后請教學(xué)和臨床經(jīng)驗豐富的外科大夫指導(dǎo)學(xué)生進行腔鏡基本技能的實際操作，指出學(xué)生在實際操作時出現(xiàn)的問題，糾正操作過程中的錯誤，最后對學(xué)生進行腔鏡基本技能操作考試。考核各項基本技能的通過率，具體通過率虛擬現(xiàn)實模擬訓(xùn)練電腦會給出成績，每項操作均操作三次，只要兩次計算機評分為通過即認(rèn)為該項操作考試通過，否則即為失敗。

(三)外科實習(xí)期間——腔鏡基本操作強化訓(xùn)練。

在醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)階段后，他們對臨床已經(jīng)有了自己的體驗，在臨床手術(shù)時也可以親身參與一些腔鏡手術(shù)，對腔鏡操作有了一定的了解，他們有非常強烈的動手欲望。在此階段，強調(diào)學(xué)生應(yīng)當(dāng)注重腔鏡手術(shù)基本操作的強化訓(xùn)練，再次對腔鏡基本技能操作進行考核，根據(jù)虛擬現(xiàn)實模擬訓(xùn)練電腦給出的成績進行教學(xué)效果的評價。在強化訓(xùn)練后培訓(xùn)他們進行完整的腔鏡模擬手術(shù)，如腔鏡的膽囊切除。

在教學(xué)中，在每個病房指定一名高年主治醫(yī)生為教學(xué)組長，負(fù)責(zé)病房教學(xué)，在手術(shù)室給醫(yī)學(xué)生講解腔鏡的操作及相關(guān)注意事項，最后再次對學(xué)生進行腔鏡基本技能操作考核，考核采用見習(xí)階段一樣的方法，每項操作均操作三次，只要一次計算機評分為不通過即認(rèn)為該項操作考試失敗。

在實際教學(xué)過程中，鼓勵不同階段的醫(yī)學(xué)生互相學(xué)習(xí)，交流學(xué)習(xí)心得，形成高階段醫(yī)學(xué)生帶教低階段醫(yī)學(xué)生的良性循環(huán)，極大地提高了教學(xué)效果和效率。

二、教學(xué)效果

本教學(xué)改革方案提出后，得到了我院外科教研室的大力支持，首先在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中進行檢驗。該方案廣泛地激發(fā)了醫(yī)學(xué)生對外科腔鏡技術(shù)的興趣，有很多剛剛開始學(xué)習(xí)外科基礎(chǔ)的學(xué)生，就提出了要學(xué)習(xí)見習(xí)階段的腔鏡內(nèi)容，表現(xiàn)出了對新技術(shù)、新技能的學(xué)習(xí)熱情。在學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識階段創(chuàng)新性地引入外科腔鏡技能的模擬訓(xùn)練，減少了他們在進入臨床實踐前或者初期對臨床的陌生感和恐懼感。見習(xí)和實習(xí)學(xué)生紛紛利用業(yè)余時間自己主動練習(xí)腔鏡基本操作。從培訓(xùn)考核的成績來看，經(jīng)過見習(xí)和實習(xí)階段兩輪的訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的腔鏡基本技能得到了極大提高(見附表)，而且經(jīng)過實習(xí)的強化訓(xùn)練后，基本技能又得到了進一步提高，統(tǒng)計學(xué)上表現(xiàn)出顯著的差異，考慮這與他們在經(jīng)過臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后對腔鏡基本技能有了新的進一步的認(rèn)識和理解，讓他們在實習(xí)階段能夠更好地熟練掌握腔鏡基本技能。

附表 不同階段腔鏡基本技能的培訓(xùn)效果(通過率，%)

已有研究表明，腔鏡模擬訓(xùn)練的效果是可以移植到臨床實際手術(shù)操作中的[3]，這從臨床帶教老師那里得到的反饋情況也證實了這個效果，他們普遍反映，經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生在手術(shù)室中協(xié)助腔鏡手術(shù)時不像之前沒有經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生一樣不知所措，自信心得到了明顯的提高，真正融入到手術(shù)中的時間明顯縮短。

對醫(yī)學(xué)生來說，外科知識不僅在課本層面，而是需要把理論具體落實到外科手術(shù)以及外科病人的管理過程中。醫(yī)學(xué)生對外科知識的認(rèn)識更加全面，基本技能得到了提高，在出科考試和教學(xué)評估中，學(xué)生們的成績都有了顯著的提高，臨床帶教老師對外科醫(yī)學(xué)生能力的評價都有了很大的提升，這是一個雙贏的結(jié)果，可以說，對不同階段醫(yī)學(xué)生外科腔鏡培訓(xùn)的教學(xué)計劃取得了很好的教學(xué)效果。

三、討 論

本教學(xué)方案結(jié)合我院外科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)課程的特點，針對不同階段醫(yī)學(xué)生的特點，兼顧各個階段學(xué)習(xí)重點的不同，設(shè)計適合他們相應(yīng)學(xué)習(xí)階段特點的腔鏡培訓(xùn)課程，取得了很好的教學(xué)效果。另外通過鼓勵不同階段的醫(yī)學(xué)生互相學(xué)習(xí)，形成了高階段學(xué)生幫帶低階段學(xué)生的良性循環(huán)，極大地提高了教學(xué)效果和效率。模擬教學(xué)減少了醫(yī)學(xué)生對臨床的陌生感和恐懼感，由于思維和動手能力方面的差異[3]，學(xué)生表現(xiàn)出完全不同的學(xué)習(xí)能力，不同學(xué)習(xí)階段的學(xué)生可以通過模擬腔鏡教學(xué)以自己的速度來練習(xí)臨床技能，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)、不斷強化從而達到自信和熟練的水平，同時學(xué)生可通過模擬練習(xí)發(fā)現(xiàn)問題以便及時得到老師的指導(dǎo)。