上海市三級醫院患者分級診療認知情況調查

何世英 白 鴿 羅 力 曹曉琳 周奕男 熊雪晨 張天天 戴瑞明 張 晗 許思特

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

2011年上海市以家庭醫生制度為抓手，探索落實分級診療制度[1]，并逐步確立了“控制頂端、強化承接、聯合均衡、需方引導”的分級診療模式[2]。2015年上海市二三級醫院有可下沉住院康復患者59214人，可下沉住院護理患者6228人，2016年分別為55587人和5775人[3]，比2015年有所下降，分級診療政策效果顯著，但仍有很多患者可下沉而未下沉。實際上，分級診療要通過患者就醫選擇的改變來實現[4]。患者就醫選擇受多重因素影響，本質是一個認知主導行為的過程[5]。本研究調查上海市三級醫院患者對分級診療的認知情況，探究認知情況對其就醫選擇的影響，并基于患者認知情況分析兩類分級診療措施的可行性及突破點，為上海市及其他地區進一步落實分級診療制度提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究依托于《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》(國衛醫發〔2015〕2號)，在2017年1月對該行動計劃考核范圍內的上海市9家三級醫院進行了調查。由這9所樣本醫院配合第三方評估調查員填報在線問卷，采用方便抽樣的方法選取患者進行調查。納入標準：已經完成主要就診、就醫流程的患者，其中門診患者樣本以非首次就診患者為主，住院患者樣本以調查當日出院患者為主，兒科患者由父母代答。排除標準：門診患者中不包括急診、特需門診患者。每家醫院調查200位門診患者和150位住院患者，共填報調查問卷3150份，系統回收問卷3023份，其中有效問卷2974份，問卷有效回收率為94.41%。

1.2 研究方法

自行設計門診患者調查問卷和住院患者調查問卷，2份問卷均基于文獻資料制作并經過專家論證，均包括基本情況和就醫認知2個模塊。基本情況模塊調查患者性別、年齡、學歷、職業、收入等，就醫認知模塊調查患者對分級診療的認知情況、就醫選擇情況、對醫院醫療服務的滿意度等。

1.3 統計學方法

運用Epidata 3.1對調查結果進行錄入，運用Excel2010對數據庫進行整理和匯總，運用SPSS24.0進行描述性分析和Logistic回歸分析，在回歸分析中選擇向后的最大似然法進行變量篩選。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

門診患者與住院患者數量比為1∶0.77，女性患者居多(66.8%)，平均年齡44.33歲，職業以退休和私人企業為主(合計39.3%)，醫保類型以城鎮職工醫保和城鄉居民醫保為主(合計73.3%)，家庭結構以三口之家為主(39.6%)，家庭年收入在6萬元以上者達66%。見表1。

2.2 對分級診療的認知情況

調查對象對上海已實行的“1+1+1”分級診療模式的知曉率為42.7%，72.9%的調查對象贊同“小病在社區，大病到醫院” 的看病方式，76.0%的調查對象表示小病會選擇社區衛生服務中心，49.7%的調查對象認為應該限制自由選擇醫院的權利，56.9%的調查對象愿意接受通過網絡、微信等方式付費咨詢疾病問題等線上健康咨詢方式，見表2。

2.3 分級診療認知情況對就診選擇的影響

分析顯示，知道上海市“1+1+1”分級診療模式的調查對象比不知道的更傾向于患小病時選擇社區衛生服務中心，兩者差異具有統計學意義(P<0.001)。同時，贊成“小病在社區，大病到醫院”看病方式的調查對象比不贊成的更傾向于患小病時選擇社區衛生服務中心，兩者差異具有統計學意義(P<0.001)。在贊同“小病在社區，大病到醫院”看病方式的患者中，15.4%在患小病(感冒、發熱等)后，不會選擇社區衛生服務中心；在不贊同“小病在社區，大病到醫院”看病方式的患者中，47.1%患小病后會選擇社區衛生服務中心。

2.4 分級診療認知情況的影響因素

上海市“1+1+1”分級診療模式的知曉率與調查對象的年齡、職業、就診類型、來源和入院方式有關。年齡每增加1歲，患者不知道上海市“1+1+1”分級診療模式的概率是知道的1.010倍，即年齡越大，知曉率越低。相對于職業類型為其他的患者，農民和學生對上海市“1+1+1”分級診療模式的知曉率更低，而政府、企業、自由職業、退休和無業患者知曉率更高。本市就醫患者的知曉率高于外地患者，入院方式為本院收治和下級轉診的患者知曉率低于同級轉診患者，門診患者知曉率低于住院患者。見表3。

表1 患者基本情況

表2 調查對象的就診選擇及對分級診療的認知情況 n(%)

3 討論

3.1 分級診療認知情況對就診選擇有影響

不同年齡、職業、來源、入院方式和就診類型的患者對上海市“1+1+1”分級診療模式的知曉率不同。其中，年齡越大知曉率越低、農民和學生知曉率較低、門診患者的知曉率低于住院患者，提示對分級診療制度的宣貫應當著重于中老年人群、農村地區和學校以及三級醫院門診部。

對分級診療制度的認知情況影響患者的就醫選擇，即了解分級診療的患者、贊同“小病在社區，大病到醫院”看病方式的患者在患小病時更傾向于選擇基層醫療機構，這與之前的研究結果一致[6]。調查對象對上海市“1+1+1”分級診療模式的知曉率為42.7%，這與相關研究中當前患者對分級診療的知曉率有待提高的結論一致[6]。由于制度知曉率影響基層就醫選擇，因此提高患者對分級診療的知曉率是進一步推進分級診療制度落實的切入點之一。

患者在看病方式上存在認知與行動的不一致，在贊同“小病在社區，大病到醫院”看病方式的患者中，有15.4%的患者患小病時不會選擇社區衛生服務中心。這反映了在涉及個人利益的衛生領域也存在鄰避效應[7]，即患者可能存在“‘小病在社區，大病到醫院’的看病方式很好，但別人比我更有義務執行”的心理。這提示，一方面分級診療對需方的政策宣貫需注重患者的實際利益，另一方面政策宣貫也存在一定局限性，不能期望通過政策宣貫達到分級診療的目的。

3.2 定點醫療和線上健康咨詢具有一定可行性

定點醫療是各國落實分級診療制度過程中行之有效的經驗[8-9]，其本質是限制患者自由選擇醫院的權利。移動醫療、互聯網醫療的興起，為推進分級診療提供了信息化的解決路徑。因此，定點醫療和線上健康咨詢，是本研究比較的兩類分級診療措施。僅從調查對象認可和贊同的情況來看，49.7%的調查對象認為患者自由選擇醫院的權利應受到限制，即認可定點醫療；57%的調查對象愿意接受線上健康咨詢，線上健康咨詢比定點醫療的接受度更高。

對是否應該限制患者自由選擇醫院權利的認知與調查對象的年齡、職業、學歷和醫保類型有關。年齡越大者、學歷越高者、退休、無業、自由職業和私企工作者、享受醫療救助者更不同意限制患者自由選擇醫院的權利。這一結果提示，現階段在上海通過限制患者自由選擇醫院的權利實行定點醫療來落實分級診療還有一定阻力。開展定點醫療試點需要重點關注政策措施對持較高反對意見群體的影響。

對是否愿意接受線上健康咨詢的認知與調查對象的年齡、性別、職業、學歷和就診類型有關。男性比女性更愿意使用線上健康咨詢；年齡越大越愿意使用線上健康咨詢；高中、本/專科和研究生以上學歷者比其他學歷者更愿意使用線上健康咨詢；除職業類型為其他者，其余職業類型尤其是學生、農民都更愿意使用線上健康咨詢；住院患者比門診患者更愿意使用線上健康咨詢。這一結果提示，移動醫療、互聯網醫療的開展，可以從更愿意使用線上健康咨詢的人群入手，如更多開發針對男性、中老年人、有重癥跡象患者及學生和農民等高使用意愿群體所需要的線上健康咨詢病種及服務方式。

4 結論

從各地落實分級診療的情況來看，供方措施、尤其是控制大型醫療機構的政策措施在實踐中得到廣泛實施[10]。但從分級診療的落實進展來看，部分地區患者流向不合理的比例達到了53.5%[11]，這提示供方措施推進分級診療存在一定瓶頸[12]。因此，需要考慮需方措施，也就是引導患者就醫流向的政策措施，來進一步推進分級診療的落實。