云南省住院醫師規范化培訓效果影響因素研究

戴 璟 羅姝婷 李 偉

1昆明理工大學管理與經濟學院，昆明，650093；2 云南省第一人民醫院，昆明，650032

住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)是畢業后醫學教育的重要組成部分，對培養臨床醫學高層次醫師人才起到“承上啟下”的作用[1]。2014年1月，原國家衛生計生委聯合教育廳、財政廳、人力資源社會保障廳等 7 部門聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》(國衛科教發〔2013〕56 號)，標志著我國住院醫師規范化培訓制度進入全面實施階段。云南省位于西南邊陲，衛生發展狀況還較為落后，醫療資源缺乏且分布不均，相較于其他省份，云南省的住培基地數量還很少，住培管理體系不盡完善，培訓效果有待提高。住培學員作為成長中的醫師骨干力量，培訓效果反映了他們在培訓過程中取得的成效與不足之處，本研究通過對云南省住培學員進行問卷調查，了解學員培訓現狀，借助多元線性回歸分析和結構方程模型，探討影響住院醫師規范化培訓效果的相關因素，為提高住培效果、提升學員水平以及調整政府相關政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

調查對象主要來自于云南省第一人民醫院、云南省第二人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院、昆明醫科大學第二附屬醫院、大理大學附屬醫院、昆明市延安醫院、昆明市第一人民醫院7家云南省住院醫師規范化培訓基地醫院，共包含265名2016級住院醫師規范化培訓學員。本研究共發放問卷265份，收回有效問卷244份，有效率為92.08%。

1.2 研究方法

采用自擬問卷調查法，問卷分為兩部分。第一部分為一般資料，包括性別、年齡、學歷、身份屬性、培訓專業；第二部分是住培基地醫院情況，包括組織管理、基地條件、師資條件、經費投入、過程管理5個維度共17個題目，問卷采用Likert 5級評分法，組織管理和過程管理維度從非常不滿意到非常滿意賦值為1-5分，其他3個維度從完全不能滿足到完全能夠滿足分別賦值為1-5分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0進行問卷信度和效度分析、探索性因子分析；采用Stata14.0進行描述性統計分析和多元線性回歸分析；采用LISREL8.70進行結構方程模型分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

244名住培學員中，男性106人(43.4%)，女性138人(56.6%)；平均年齡為26.8歲；本科171人(70.1%)，碩士研究生68人(27.9%)，博士5人(2.0%)；單位人186人(76.2%)，社會人58人(23.8%)；全科46人(18.8%)、內科40人(16.4%)、外科28人(11.5%)、其他學科130人(53.3%)。學員的培訓效果由結業考核總成績、綜合知識、輔檢、實踐技能操作四個部分的成績指標構成，來源于各個基地醫院提供的學員成績記錄表。

2.2 多元線性回歸分析

將學員的性別、年齡、學歷、身份屬性、培訓專業五個因素納入多元線性回歸分析模型，可以解釋培訓效果13.2%的變異量(F=12.69,P<0.01)，其中培訓學員身份屬性和學歷所占比重較大，分別可以解釋培訓效果總變異的5.9%和3.1%，見表1。

表1 影響住院醫師規范化培訓效果的多元線性回歸分析

2.3 探索性因子分析

問卷總體Cronbach's α系數為0.835，具有較好的信度[2]。KMO檢驗系數為0.861，Bartlett's球型檢驗結果χ2=2456.406，P<0.01，表明變量之間相關性較強，適合開展因子分析。提取的六個因子與問卷設計中影響培訓效果的5個維度和1個培訓效果維度基本符合，累計方差貢獻率為74.5%，見表2。

2.4 結構方程模型分析

以基地條件、師資條件、過程管理和培訓效果為內源潛變量，以組織管理和經費投入為外源潛變量構建結構方程模型，運用LISREL8.70進行模型驗證。根據極大似然法(Maximum Likelihood，ML)和模型修正指數(modification index，MI)進行模型擬合和修正，得出模型標準化路線圖(圖1)[3]，模型的χ2值為361.97，χ2值與自由度的比值小于3，說明模型擬合度較好，見表3。

表2 住院醫師規范化培訓效果影響因素因子分析

圖1 云南省住院醫師規范化培訓效果結構方程模型

表3 結構方程模型擬合指數指標及結果

外源潛變量對內源潛變量以及各內源潛變量之間存在明顯效應關系。①直接效應：組織管理、經費投入、基地條件、過程管理對培訓效果具有正向效應，標準化路徑系數分別為0.21、0.03、0.22、0.42；組織管理對師資條件、過程管理具有正向效應，標準化路徑系數分別為0.51、0.47；師資條件對基地條件和過程管理具有正向效應，標準化路徑系數分別為0.59、0.31，以上效應具有顯著性(P<0.05)。②間接效應：基地條件、過程管理在組織管理對培訓效果的影響中產生間接影響，在組織管理對培訓效果的影響中，基地條件、過程管理起到了部分中介作用；基地條件、過程管理在師資條件對培訓效果產生的影響起間接作用，在師資條件對培訓效果的影響中，基地條件、過程管理起到了完全的中介作用。

3 討論

3.1 基地醫院經費投入有待提高

培訓學員對經費投入的滿足度為3.12，和其他維度相比最低，在一定層面上表明經費投入不太能夠滿足住培學員的需要。培訓基地為學員發放國家補助、餐貼等，并提供住宿等保障[4]，但由于云南省住院醫師規范化培訓開始較晚，基地保障制度不健全，因此在很多方面無法完全滿足學員的要求。基地醫院應完善培訓的薪酬制度，保證學員生活質量，同時將福利待遇水平與學員表現掛鉤，給予優秀學員以物質和精神獎勵，提高學員培訓的積極性[5]。住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育生向合格醫師過渡的必由之路，無論培訓基地醫院的經費投入能否完全滿足學員需要，學員由于自身技能提升和完成結業的需要，都必須完成培訓，拿到結業證書，所以經費投入對培訓效果的影響并不明顯。但是，增加經費投入，提高學員的薪資待遇可以提高他們學習和培訓的積極性，對于培訓效果的提高起到一定的積極作用[6]。

3.2 師資條件是提高培訓效果的重要推動力

培訓學員對師資條件的滿足度最高，師資條件通過基地條件和過程管理對培訓效果產生影響。培訓基地的師資力量是影響培訓效果的重要因素[7]，因此各培訓基地都對師資力量的培養較為重視。加強教師培訓，提高教師教學能力，不斷完善對帶教教師的評價體系，加強教師與學員之間的交流溝通[8-9]，建立良好的師生關系，建立導師“一對一”負責制，有利于培訓學員能力的提升，進而提高培訓效果。目前，住培導師多為主治醫師，在科室需完成臨床、科研、行政等各類事務，教學時間難以保證，這些都影響了住院醫師規范化培訓教學質量。因此，要不斷完善導師激勵機制，吸引高水平導師參與培訓教學，穩定培訓基地的師資隊伍，提升培訓導師教學能力并激發其教學熱情，形成師生間的良性互動，充分發揮導師在提高培訓效果中的作用。

3.3 組織管理和過程管理是影響培訓效果的重要因素

組織管理和過程管理不僅直接對培訓效果產生影響，同時組織管理通過基地條件、師資條件和過程管理這些中介因素對培訓效果產生影響，而在組織管理和師資條件對培訓效果產生的影響中，過程管理起到了中介作用。完善的管理規章制度是順利開展培訓的保障[10]。培訓基地要構建科學的管理制度，借鑒國外以及國內住院醫師規范化培訓發展比較成熟地區的管理經驗，并根據基地醫院的實際情況不斷進行規范和完善。強化過程管理和細節管理是保證制度落實的關鍵[11]，日常考核落實到位，保證學員的日常培訓質量，最終的培訓效果自然會得到提高，細化考核標準，根據不同專業的培訓要求制定不同的考核標準，培訓考核應重于質量，并將考核與績效掛鉤，激勵培訓學員，提高培訓積極性。

3.4 部門合作和政策配套至關重要

住院醫師規范化培訓是一項復雜的系統工程[12]，醫院的住培管理制度宏觀上與國家政策、醫學教育制度、社會保障體制以及信息系統的發展息息相關，微觀上醫院的住培管理制度以及執行情況是保證規培質量的必要條件[13]。多元線性回歸結果顯示，培訓學員身份屬性所解釋的培訓效果總變異占比最大，與單位人身份的學員相比，社會人身份的學員更需要加強和提高培訓效果；政府和基地醫院在制定相關制度和政策時，對以社會人身份進入基地進行培訓的學員給予適當的傾斜，有利于縮小不同身份屬性的學員在培訓各方面存在的差異，達到培訓效果的同步提升。

在基地條件和過程管理對培訓效果的影響中，組織管理起到了部分中介作用。由此可見，組織管理對培訓效果起關鍵影響作用，基地醫院的各個部門要加強協作，不同的基地醫院之間要加強溝通，致力于提升住院醫師規范化培訓的水平和質量，逐步對組織管理、過程管理、師資條件、基地條件、經費投入進行優化，促進住院醫師規范化培訓工作的不斷完善，提升培訓效果。