2016年內蒙古基層醫療衛生資源配置公平性研究

常 湘 曹 陽

中國藥科大學國際醫藥商學院，南京，211198

提高基層衛生機構對居民的吸引力是醫療衛生體制改革的目標之一，而居民在就醫時是否選擇在基層醫療衛生機構進行初診主要取決于基層醫療衛生機構的服務能力。基層醫療衛生資源的合理配置，提高基層服務能力是實現這一目標的關鍵[1-2]。內蒙古屬于少數民族自治區，受地理位置和經濟水平的制約，醫療水平落后，當地居民就醫存在諸多不便。近年，隨著全國醫改的不斷推進，內蒙古也不斷深化醫改，加強基層醫療衛生機構的能力建設，提升基層衛生服務水平。本研究對內蒙古基層醫療衛生機構的資源配置公平性進行研究，分析內蒙古基層醫療衛生資源的配置情況，為進一步優化衛生資源配置，合理制定區域衛生規劃提供參考。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

研究數據來源于《內蒙古衛生和計劃生育統計年鑒》和《內蒙古自治區統計年鑒》。選取2016年內蒙古各盟市基層醫療衛生的機構數、床位數、執業(助理)醫師、注冊護士作為基層衛生資源衡量指標，根據各盟市的人口數和地理面積進行計算，其中人口數為常住人口數。內蒙古橫跨中國東北、華北、西北3大區域，下轄9個地級市和3個盟，根據經濟發展水平的差異，分為3個蒙東、蒙中、蒙西3個經濟區，蒙東包括4個盟市(赤峰市、通遼市、興安盟、呼倫貝爾市)，蒙中包括3盟市(呼和浩特市、烏蘭察布市、錫林郭勒盟)，蒙西包括5個盟市(包頭市、鄂爾多斯市、烏海市、巴彥淖爾市、阿拉善盟)。

1.2 研究方法

利用Excel2010軟件整理數據，從人口和地理面積兩個角度，分別繪制洛倫茲曲線，計算基尼系數和泰爾指數，評價內蒙古基層衛生資源配置的公平性。將全自治區各盟市及蒙東、蒙中、蒙西地區各盟市的衛生資源按每百人口或每千平方公里面積擁有量分別進行升序排列，并計算各盟市占全自治區的各項衛生資源百分比、人口百分比和地理面積百分比。依據排序后的順序，以全自治區的人口累積百分比或地理面積百分比作為橫坐標，以各類衛生資源累積百分比作為縱坐標繪制洛倫茲曲線，反映各項基層衛生資源整體配置情況。然后分別計算按人口和地理分布的全自治區及蒙東、蒙中、蒙西地區各項衛生資源的基尼系數和泰爾指數。洛倫茲曲線越接近絕對公平線，表明公平性越好。基尼系數的取值在0-1之間，一般以0.4作為基尼系數“警戒線”。泰爾指數的取值越大，表明不公平的差異性越大，并將差異性分解為組內差異和組間差異[3]。

2 結果

2.1 內蒙古基層醫療衛生資源配置基本情況

表1、表2分別列出內蒙古各項基層醫療衛生資源配置總量和每百人、每千km2各項基層衛生資源配置情況。基層衛生機構22604家，床位24735張，執業(助理)醫師23443人，注冊護士12011人。蒙東地區各項基層衛生資源配置總量和平均每百人擁有量的均多于蒙中地區和蒙西地區，蒙中地區各項基層衛生資源平均每千km2擁有量都是最多的。

各盟市基層衛生資源配置總量中，赤峰市基層衛生機構數、床位數、執業(助理)醫師總配置量居第一，包頭市注冊護士總配置量居第一。各盟市每百人口基層衛生資源擁有量中，赤峰市平均每百人口擁有基層衛生機構最多，呼倫貝爾擁有床位數最多，而烏海市的這兩項衛生資源擁有量最少。錫林郭勒擁有執業(助理)醫師最多，鄂爾多斯最少，呼倫貝爾注冊護士最多，烏蘭察布最少。各盟市每千km2基層衛生資源擁有量中，通遼的平均每千km2基層衛生機構數、床位數均是第一，鄂爾多斯的執業(助理)醫師和注冊護士均是第一。阿拉善的基層衛生機構數、床位數、執業(助理)醫師、注冊護士均最少。

表1 內蒙古基層醫療衛生資源配置基本情況

2.2 內蒙古基層衛生資源配置基尼系數情況

從洛倫茲曲線和基尼系數可以看出，相較于按地理面積分布的公平性，內蒙古各項基層衛生資源整體配置情況按人口分布的公平性更好。按人口分布的基尼系數中，全自治區、蒙東、蒙中、蒙西基層衛生機構數、床位數、執業(助理)醫師、注冊護士按人口分布的基尼系數介于0.144-0.398之間，公平性較好。蒙東地區的基層醫療機構數的基尼系數最小，僅為0.201，比較公平。蒙中地區的床位數、執業(助理)醫師、注冊護士基尼系數最小，基尼系數均小于0.3，處于公平狀態。按地理面積分布的衛生資源的基尼系數介于0.369-0.699之間，除蒙東地區的執業(助理)醫師的基尼系數是0.369外，其余衛生資源均大于0.4，公平性較差，見表3。

表2 內蒙古基層衛生資源配置均值情況

2.3 內蒙古基層衛生資源配置泰爾指數情況

內蒙古各基層衛生資源按人口分布的泰爾指數介于0.102-0.132之間，按地理面積分布的泰爾指數介于0.418-0.501之間，基層衛生資源按人口分布的公平性差異性較小。基層衛生機構數、床位數、執業(助理)醫師的總泰爾指數大小依次是：泰爾指數床位>泰爾指數機構>泰爾指數醫師>泰爾指數護士。可以看出，注冊護士的泰爾指數最小，公平性最好；床位數的泰爾指數最大，公平性最差。此外，各地區間人力、物力等基層衛生資源的差異明顯。從泰爾指數最小的注冊護士來看，蒙西地區每百人擁有注冊護士最高的盟市和最低的盟市之間的比值是6.5，蒙東和蒙中地區的比值是5.4和4.8以泰爾指數最大的床位數來看，蒙西地區每百人擁有床位數最高的盟市和最低的盟市之間的比值是8.4，蒙東和蒙中地區的比值是3.5和2.3。從人口和地理面積兩個角度來看，內蒙古各項基層衛生資源的組內差異指數對泰爾指數的貢獻率高于組間差異。特別是在地理面積角度下，組內差異指數貢獻率介于75%-87%，說明地區內差異是造成衛生資源配置不公平的主要原因。組間差異最大的是基層衛生機構，組內差異最大的是注冊護士。地區內部基層衛生資源配置差異較大，蒙東地區按人口配置的機構數公平性最高，按地理配置的執業(助理)醫師、注冊護士公平性最高。蒙中地區按人口配置的床位、注冊護士、執業(助理)醫師的公平性最高，按地理配置的機構、床位公平性最高。蒙西地區公平性最差，組內差異主要來源于蒙西地區。見表4。

圖1 基層衛生資源按人口分布的Iorenz曲線

圖2 基層衛生資源按地理面積分布的Iorenez曲線

表3 基層醫療衛生資源按人口和地理面積分布的基尼系數

3 討論

3.1 基層衛生資源受地區經濟發展水平影響明顯

總體來看，內蒙古各盟市的經濟發展水平與基層衛生資源擁有量呈正相關，蒙東地區經濟較發達，其每百人口基層衛生資源擁有量是蒙中、蒙西地區的兩倍之多，這與張金夢等的研究結論相一致[4]。這主要由于政府收入受地方經濟發展水平影響，內蒙古的衛生資金主要來源于各級政府的財政撥款，其余的來自省、市、縣各級政府，其中縣級政府撥款所占比重最大。由于內蒙古整體經濟發展水平較落后，各盟市的經濟水平亦是層次不齊，加之縣級政府財力普遍較弱，所以醫療衛生資金更容易受經濟發展水平的影響。近年赤峰市經濟發展水平較好，2016年的醫療衛生支出達38億元，占一般預算支出的比重從2009年的5.4%增長到2016年的8.7%，因此衛生資源比較充足；直到2016年阿拉善盟的醫療衛生支出也僅為5.4億元。另外，內蒙古的基本衛生資金補助更多的是用于醫院和公共衛生機構的建設，基層衛生機構受政府財政保障力度較弱，導致貧困地區的基層衛生建設更加緩慢。因此，在加強基層醫療衛生建設方面，應在考慮地方財政的可承受力基礎上，優化各級政府衛生投入結構，對地方財力薄弱的政府加大補助力度，保證醫療衛生資金的充裕。此外，提高用于基層醫療衛生機構的資金比例，制定科學合理的基層衛生資源配置標準，優化基層衛生資源結構。

表4 基層醫療衛生資源的爾指數及分解

3.2 基層衛生資源按人口配置優于按地理配置公平性

內蒙古基層衛生資源按人口分布的公平性優于按地理分布性，這主要因為內蒙古地廣人稀，各盟市的經濟發展不均衡，人口分布差別也比較大。2016年鄂爾多斯市的人均GDP達到21.7萬元，巴彥淖爾僅為5.3萬元；地理面積相近的烏海市人口有252萬，阿拉善的人口僅為24萬人。為了提高資源利用效率，政府在配置衛生資源時多以人均基層衛生資源擁有量作為配置依據，對地理因素考慮較少。雖然新醫改以來，新農合在農牧民中的覆蓋面不斷擴大[5]，同時政府提高了人均基本公共服務補助標準，使得一些居民可以有條件突破地域限制，轉向大城市就醫，但方便且優質的就醫條件仍是游牧民族所需要的，對于人口分布稀疏地區的居民，醫療服務的地理可及性比較差勢必帶來極大的不便，降低生活幸福感。因此，在制定衛生資源配置規劃時，要綜合考慮人口、地理環境、經濟等因素，使不同地區的居民都能夠享受到方便的基層醫療衛生服務[6]。

3.3 地區內部差異影響基層衛生資源配置公平性的主要因素

地區內部差異是影響內蒙古基層衛生資源配置公平性的主要原因。就3個地區而言均存在不同程度的內部不公平性，蒙西地區較明顯，可以從以下幾個方面縮小地區間基層衛生資源的差異。①基層衛生人員結構不合理，人才流失是基層衛生建設緩慢的原因之一。目前在社區衛生機構醫護配備以1∶1為標準[7]，而蒙東、蒙中、蒙西的醫護比分別是1∶0.45、1∶0.51、1∶0.6，與標準相去甚遠，因此要加強護理人員和全科醫生的隊伍建設，調整人才隊伍結構。健全注冊護士準入制度，擴大護理人員隊伍，提高綜合技術素質，擴大家庭醫生簽約范圍。應充分考慮基層衛生工作環境、薪酬待遇、人員晉升等方面因素，完善基層衛生人員發展機制，提高基層衛生服務崗位的吸引力，建立穩定的人才流動機制[8]。②繼續擴建基層醫療衛生機構，努力實現30分鐘基層醫療服務圈。政府應鼓勵更多的社會資本參與到基層衛生機構建設中，允許社會有資質的人員建立用于慢性病、老年病康復的基層醫療機構[9]，這樣既可擴大基層服務范圍，又可減輕政府財政壓力，為基層衛生機構的運營提供資金保障。③提高基層衛生機構硬件水平，按需引進先進的醫療設備設施，合理增加床位數，并推進基本藥物制度和藥品零差率在公立基層醫療衛生機構和標準化嘎查村衛生室的實施。建立醫療聯合體時注重健全利益分配、信息共享等機制，制定合理的績效激勵機制，提高基層醫療機構在醫聯體中的地位[10]。這樣多措并舉地提高各地區基層醫療服務水平，以縮小地區內資源配置的不公平性。