北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革對(duì)某三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給的影響

陳 倩 馬騰陽(yáng) 周 炯 楊添安 鄧劍偉

1 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京，100730；2 北京理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京，100081；3 北京經(jīng)濟(jì)與社會(huì)可持續(xù)發(fā)展研究基地，北京，100081

北京市醫(yī)療資源豐富，卻面臨著醫(yī)療資源的需求與公立醫(yī)院的各項(xiàng)機(jī)制不相適應(yīng)、醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問(wèn)題[1]。北京市于2017年4月8日正式推行醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革(以下簡(jiǎn)稱北京醫(yī)改)，改革內(nèi)容主要為取消醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立差異化的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)；規(guī)范調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格等。其亮點(diǎn)與核心是通過(guò)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)凸顯醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，差異化的醫(yī)保報(bào)銷政策推動(dòng)分級(jí)診療，藥品陽(yáng)光采購(gòu)降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在北京醫(yī)改推行1年之際，本文選擇北京市某三甲綜合醫(yī)院為研究樣本，探討北京醫(yī)改對(duì)其醫(yī)療服務(wù)供給的影響，為醫(yī)改提供實(shí)證參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇北京市某大型三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷196份。

1.2 研究方法

采取問(wèn)卷調(diào)查法與半結(jié)構(gòu)訪談法結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)改前后醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知感受和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分析。調(diào)查問(wèn)卷采用五點(diǎn)量表評(píng)價(jià)北京醫(yī)改前后的變化，即1=減少很多、2=減少一些、3=沒(méi)有變化、4=增加一些、5=增加很多。問(wèn)卷內(nèi)容包含四部分。①挑戰(zhàn)性-阻斷性壓力量表(Challenge and Hindrance-Related Self-Reported Stress Scale，C-HSS)，共11項(xiàng)，包括挑戰(zhàn)性壓力、阻礙性壓力，得分越高表明醫(yī)務(wù)人員的挑戰(zhàn)性/阻礙性工作壓力變化程度越大[2]。量表經(jīng)過(guò)大規(guī)模人群檢驗(yàn)后，達(dá)到了較好的信效度(α=0.936和0.848)。②醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表(Chirurgisches Qualit?tssiegel, CQS)，采用Jens等人研究且經(jīng)中國(guó)學(xué)者漢化后的中文版量表[3-4]。量表從社會(huì)心理關(guān)懷、診斷/治療和質(zhì)量保證3個(gè)維度調(diào)查，得分越高表明醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越好。該量表經(jīng)過(guò)大規(guī)模人群檢驗(yàn)后，達(dá)到了較好的信效度(α=0.962)。③改革前后工作時(shí)長(zhǎng)變化。④問(wèn)卷填寫(xiě)人員的基本情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0和AMOS21.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。采用SPSS20.0進(jìn)行均值與標(biāo)準(zhǔn)差的描述性統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)運(yùn)用單因素方差分析進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

196名調(diào)查對(duì)象中，40歲及以下醫(yī)務(wù)人員160人，占81.6%；中級(jí)及以下職稱173人，占88.3%；臨床醫(yī)生95名，護(hù)理人員74名，醫(yī)技人員17人，分別占48.5%、37.8%、8.7%；工作5年及以下87名，工作6-10年53名，工作10年以上52名，分別占44.4%、27.0%、26.5%；內(nèi)科58名，外科36名，婦產(chǎn)科39名，分別占29.6%、18.4%、19.9%。

2.2 北京醫(yī)改對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員工作壓力情況。在工作壓力方面，挑戰(zhàn)性壓力各條目均值為3.12-3.42，較改革前略增加；阻礙性壓力各條目均值為3.00-3.17。挑戰(zhàn)性壓力在醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，阻礙性壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)長(zhǎng)。每周工作時(shí)長(zhǎng)的得分為3.28，改革后醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)長(zhǎng)有輕微增加。醫(yī)生得分3.21，護(hù)士得分3.30，醫(yī)技人員得分3.59，不同類型醫(yī)務(wù)人員之間有差異(P<0.05)，但總體和北京醫(yī)改前持平。

表1 醫(yī)務(wù)人員工作壓力情況

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的得分為3.29-3.41，醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分為3.15-3.34，護(hù)士的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分為3.43-3.60，醫(yī)技人員為3.28-3.59。各個(gè)維度差異性不同。見(jiàn)表2。

2.3 北京醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的影響

2.3.1 醫(yī)院門急診量。醫(yī)改當(dāng)日綜合門急診量為1910人次，較去年同期增長(zhǎng)23%；2017年第2季度門急診總?cè)舜?.2萬(wàn)人次，環(huán)比持平，同比增長(zhǎng)4.59%；2017年第3季度門急診總?cè)舜苇h(huán)比增長(zhǎng)2.7%，同比持平；2017年第4季度門急診總?cè)舜苇h(huán)比下降5.10%，同比下降6.38%，首次出現(xiàn)就診人次雙降；2018年第1季度門急診總?cè)舜瓮瘸制剑h(huán)比下降3.18%，逐步趨向穩(wěn)定。

2.3.2 住院患者藥占比。北京醫(yī)改實(shí)施后，該院2017年第2季度住院患者藥占比為16.64%，環(huán)比下降16.87%，同比下降18.63%；2017年藥占比同比下降19.07%。此外，為降低患者次均費(fèi)用，醫(yī)院注重基本藥物的使用，醫(yī)改后，門診基本藥物使用率2017年第2季度為34.92%，環(huán)比上漲4.86%；住院基本藥物使用率2017年第2季度為95.80%，環(huán)比上漲0.69%。

3 討論

3.1 醫(yī)技人員工作壓力與時(shí)長(zhǎng)增加較多，需重新定位與評(píng)價(jià)

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員工作壓力與每周工作時(shí)長(zhǎng)較改革前增加，其中醫(yī)技人員挑戰(zhàn)性壓力得分為3.53-3.94，工作時(shí)長(zhǎng)得分3.59，均超過(guò)醫(yī)生、護(hù)士的得分，表明改革對(duì)醫(yī)技人員的影響較醫(yī)生、護(hù)士更大。北京醫(yī)改調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格，其中檢查費(fèi)大幅下降，導(dǎo)致檢查數(shù)量大幅提升。以醫(yī)院放射科為例，2017年工作量大幅增長(zhǎng)，但科室人員并未增加，導(dǎo)致科室人均工作量增加。為解決人員不足的問(wèn)題，科室排班從改革前的“兩班倒”變?yōu)椤叭嗟埂保⑶以黾恿诵聶C(jī)器，但科室的預(yù)約出報(bào)告時(shí)間還是明顯延長(zhǎng)。預(yù)約出報(bào)告時(shí)間是放射科的績(jī)效考核指標(biāo)，時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致績(jī)效考核得分降低，科室人員獎(jiǎng)金下降，人員積極性受到打擊。針對(duì)此問(wèn)題，需要管理部門更改績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，考慮科室實(shí)際情況，減少扣分，保護(hù)工作人員積極性。

此外，藥品零加成對(duì)醫(yī)院影響最大的科室為藥劑科。藥劑科從以前的創(chuàng)收科室變?yōu)橄目剖遥鄳?yīng)的職能也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。針對(duì)此問(wèn)題，醫(yī)院保留了藥劑科，督促其以輔助醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)為抓手，轉(zhuǎn)變職能。進(jìn)行科室人員再培訓(xùn)與教育，使有資質(zhì)的人員轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床藥師，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療決策。加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，讓更多的人參與醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)。推行自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，配置臨床配液中心，建立智能化科室。這些措施導(dǎo)致醫(yī)技人員工作壓力增加。

表2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況

3.2 北京醫(yī)改促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升

在以往的醫(yī)療體制中，醫(yī)生和護(hù)士的產(chǎn)值僅為其工資收入的1/3-2/3，而醫(yī)技人員為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造的產(chǎn)值卻是醫(yī)生護(hù)士的10倍之多[5]。北京醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的價(jià)值。根據(jù)自我效能理論，醫(yī)務(wù)人員的行為選擇是基于其主觀能動(dòng)性和能力做出的[6]。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立讓醫(yī)務(wù)人員感到自身受到重視，主觀能動(dòng)性被調(diào)動(dòng)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員相信自己能夠更優(yōu)秀地完成工作，自我效能感增強(qiáng)，會(huì)做出有益的行為選擇，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的得分為3.29-3.41,表明自身感知的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較改革前有所提升。住院死亡率是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，北京醫(yī)改實(shí)施后，該院低、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率下降，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提升。

3.3 醫(yī)院門急診量下降，促進(jìn)患者分級(jí)就診

北京醫(yī)改是國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，其引導(dǎo)患者在基層就診，取消了醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立了差異化的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷政策，患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診價(jià)格更便宜，報(bào)銷比例也相對(duì)較高。這一政策的直接體現(xiàn)就是大型三甲醫(yī)院門急診量下降。北京醫(yī)改實(shí)施后，該院第2、3季度門急診量上升，這與該院的宣傳解釋及醫(yī)院聲譽(yù)直接相關(guān)。經(jīng)過(guò)半年的適應(yīng)期后，門急診量開(kāi)始下降并逐步穩(wěn)定，說(shuō)明部分患者選擇不在大型醫(yī)院，轉(zhuǎn)向了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者得到了有效分流。

3.4 住院患者藥占比下降，倒逼醫(yī)院進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整

醫(yī)改前的醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制不甚合理，藥品收入約占醫(yī)院收入的70%[5]。同時(shí)許多大型檢查也為醫(yī)院創(chuàng)造了主要的產(chǎn)值[7]。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高仍是患者放棄就醫(yī)的根本原因，盡管國(guó)家采取一系列措施，但由于需方的成本制約，這些措施效果不顯著[8-9]。醫(yī)療成本的節(jié)約不在于需方，而在于供方，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家資源的管控下長(zhǎng)期處于壟斷位置，所以控費(fèi)的效果很難達(dá)到預(yù)期[9]。北京醫(yī)改通過(guò)藥品陽(yáng)光采購(gòu)，以鏟除以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品回扣等根源問(wèn)題。藥品陽(yáng)光采購(gòu)使得藥價(jià)整體下降，住院患者藥占比大幅下降，效果顯著。

此外，門急診量的下降以及藥品零加成的實(shí)施導(dǎo)致醫(yī)院整體收入下降，隨著DRGs醫(yī)保付費(fèi)、耗材零加成等一系列醫(yī)改政策的推行，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整迫在眉睫。該院為盡量沖抵醫(yī)改帶來(lái)的收入減少，實(shí)行了科室成本核算，減少不必要的開(kāi)支。同時(shí)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提升醫(yī)療效率，通過(guò)績(jī)效考核促使臨床科室提升床位使用率，縮短平均住院日，在醫(yī)院床位保持不變的情況下，使更多的患者獲得住院救治機(jī)會(huì)。