北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)某醫(yī)院運(yùn)行及患者就診行為的影響

楊黎明 鄧亞芳

北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100020

2017年3月22日，北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》(京政發(fā)〔2017〕11號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《方案》)。根據(jù)《方案》要求和相關(guān)部署，2017年4月8日起，所有在京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革,取消藥品加成(不含中藥飲片)、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格，實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)。在此背景下，本研究利用醫(yī)院信息平臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)，靜態(tài)對(duì)比分析醫(yī)藥分開綜合改革政策實(shí)施1年的效果，為相關(guān)部門了解醫(yī)改初期成效提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采集北京市某三甲醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革前(2016年4月-2017年3月)及改革后(2017年4月-2018年3月)醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括門急診量、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、技術(shù)勞務(wù)類項(xiàng)目收入及大型設(shè)備檢查項(xiàng)目收入(其中，提升技術(shù)勞務(wù)類項(xiàng)目重點(diǎn)選取醫(yī)改后價(jià)格變動(dòng)較大的護(hù)理和床位收入，大型設(shè)備檢查項(xiàng)目重點(diǎn)選取CT項(xiàng)目收入)、藥品費(fèi)。

1.2 研究方法

利用比較靜態(tài)分析方法，剔除非正常影響因素，對(duì)醫(yī)藥分開綜合改革前后門急診量、次均費(fèi)用、技術(shù)勞務(wù)型項(xiàng)目、大型檢查設(shè)備項(xiàng)目收入及實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)后藥品費(fèi)進(jìn)行對(duì)比分析和綜合評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0及Excel2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)門急診量及患者結(jié)構(gòu)的影響

改革實(shí)施1年后，門急診總?cè)舜斡兴陆怠ｉT急診總?cè)舜瓮葴p少85327人次，下降3.46%，其中門診同比減少87257人次，下降3.35%；急診同比減少10274人次，下降4.58%。對(duì)門急診人次、門診人次、急診人次分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，在95%置信區(qū)間P值均小于0.005，說(shuō)明醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)該院門急診業(yè)務(wù)量產(chǎn)生了顯著影響。見表1。

表1 改革前后門急診量(n)

按各月情況分析(如圖1)，門診業(yè)務(wù)量呈下降趨勢(shì)，降幅整體較為平穩(wěn)。急診業(yè)務(wù)量先降后升，但增幅有所減小。

圖1 醫(yī)藥分開綜合改革前后門急診量變化

改革后，患者就診結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，普通門診就診人次減少，副主任醫(yī)師以上門診就診人次上升。普通門診人次同比下降6.07%，副主任醫(yī)師門診人次同比上升5.66%、主任醫(yī)師門診人次同比上升20.20%、知名專家門診人次同比上升12.17%、特需專家門診人次同比上升24.40%。

2.2 對(duì)患者負(fù)擔(dān)的影響

改革后，門診患者次均費(fèi)用基本持平，住院患者次均費(fèi)用略有提高。門診次均費(fèi)用同比減少5.89元，下降1.36%；門診次均藥費(fèi)同比下降8.51%。改革前門診次均藥費(fèi)占門診次均費(fèi)用比例為45.37%，改革后比例為42.08%。

改革后，住院環(huán)節(jié)由于床位、護(hù)理、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等項(xiàng)目的變化，導(dǎo)致住院例均費(fèi)用有所上升，同比增加1217.35元，增長(zhǎng)7.75%。住院例均藥費(fèi)同比減少98.92元，下降3.12%。改革前藥品費(fèi)占住院例均費(fèi)用比例為20.02%，改革后比例為18.01%。

改革后，門診次均費(fèi)用和住院例均費(fèi)用中藥品費(fèi)占比均呈下降趨勢(shì)。

表2 改革前后患者負(fù)擔(dān)(元)

2.3 對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的影響

本次規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格引起醫(yī)療收入凈增加1504萬(wàn)元，增幅為5.41%。提高技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)增加3889萬(wàn)元，增幅為22.06%。其中護(hù)理類增長(zhǎng)282.18%，床位類增長(zhǎng)52.84%。大型設(shè)備檢查類收費(fèi)減少2385萬(wàn)元，降幅為23.47%。其中CT檢查項(xiàng)目收費(fèi)減少18345萬(wàn)元，降幅為29.51%。見表3。

表3 改革前后規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)情況(萬(wàn)元)

2.4 實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)的影響

2017年4月8日開始，該院在用的所有藥品(毒麻精放、國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗、中藥飲片等不在采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品除外)全部納入陽(yáng)光采購(gòu)范圍，在北京市醫(yī)藥陽(yáng)光采購(gòu)管理平臺(tái)上統(tǒng)一采購(gòu)。實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)政策以來(lái)，該院藥品費(fèi)降幅達(dá)6%，藥占比由改革前的34%下降至31%。

3 討論

3.1 疑難重癥患者增加，三甲醫(yī)院回歸功能定位

醫(yī)藥分開綜合改革后該醫(yī)院普通門診人次同比下降6.07%，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家、特許專家門診人次均同比大幅上升。醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一是分級(jí)診療。由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)整，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通號(hào)費(fèi)用患者自負(fù)金額較低，更多的非急重癥患者及長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，考慮醫(yī)事服務(wù)費(fèi)因素而轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致三甲醫(yī)院普通號(hào)患者構(gòu)成比開始下降，專家號(hào)出現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。患者結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，疑難危重癥患者增加，常見病患者向社區(qū)分流，推進(jìn)了分級(jí)診療，進(jìn)一步說(shuō)明三甲醫(yī)院回歸救治危重病人的功能定位。同時(shí)，部分延長(zhǎng)藥物療程患者和病情較輕的患者分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使真正有看病需求的患者更有機(jī)會(huì)利用三甲醫(yī)院的資源，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用的質(zhì)量和效率[2]。

3.2 門診患者負(fù)擔(dān)略有下降，住院患者負(fù)擔(dān)略有上升

雖然門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高，但對(duì)于有醫(yī)保基金支持的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥分開綜合改革為降低門診患者就醫(yī)費(fèi)用帶來(lái)了顯著效果。住院例均費(fèi)用中藥品費(fèi)占比較低，藥品費(fèi)的下降不足以帶動(dòng)住院例均費(fèi)用下降，另外由于床位、護(hù)理、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格變化，導(dǎo)致住院例均費(fèi)用整體有所上升。新形勢(shì)下門診利潤(rùn)縮水，三甲醫(yī)院若想吸引更多優(yōu)質(zhì)病源，不僅要不斷提升學(xué)科影響力和知名度，而且還需建立更便捷更可及的診療渠道[3]。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立增加了自費(fèi)患者以及異地就醫(yī)醫(yī)保患者的費(fèi)用，而異地就醫(yī)的多是疑難雜癥患者，如何真正解決其醫(yī)療負(fù)擔(dān)是下一步需要解決的問題。

3.3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生積極影響

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革中，在價(jià)格的制定上應(yīng)堅(jiān)持衛(wèi)生服務(wù)總需求與總供給平衡的宏觀目標(biāo)，以醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為基礎(chǔ)，即價(jià)值高的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格則高[4]。本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的總體思路是“總量控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、有升有降、逐步到位”。從規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革來(lái)看，整體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革使得醫(yī)院收入同比增長(zhǎng)5.41%，其中，技術(shù)勞務(wù)類項(xiàng)目收入增長(zhǎng)22.06%，大型設(shè)備檢查項(xiàng)目收入下降23.47%，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。說(shuō)明調(diào)整服務(wù)價(jià)格在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、改變醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面發(fā)揮了積極作用[5]。

3.4 藥品陽(yáng)光采購(gòu)后，合理用藥水平提高

藥品陽(yáng)光采購(gòu)政策使該院藥品采購(gòu)成本下降6%。由于該院藥品費(fèi)管控基礎(chǔ)較好，加之藥品陽(yáng)光采購(gòu)和門診業(yè)務(wù)量下降，共同帶動(dòng)藥品支出下降，管控成效明顯。醫(yī)藥分開綜合改革后，藥品從主要利潤(rùn)來(lái)源變?yōu)橹苯映杀局С觯幏康娜肆Τ杀尽?chǎng)地及管理成本等得不到有效補(bǔ)償，反而成為成本負(fù)擔(dān)，迫使醫(yī)院以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制為切入點(diǎn)，加強(qiáng)藥品管理，提高合理用藥水平。但從藥品采購(gòu)到消耗性成本降低需要一個(gè)過(guò)程，在此過(guò)程中，藥品的種類、規(guī)格等都會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整，如何防止藥品變相漲價(jià)是今后需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的方向。

醫(yī)改新形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)調(diào)整發(fā)展重心，將更多精力放在疑難危重病癥的診療上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，以平衡門急診量下降及門診次均費(fèi)用下降帶來(lái)的損失。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥品、耗材、設(shè)備、財(cái)務(wù)等方面的管理運(yùn)營(yíng)能力，借助精細(xì)化管理平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算及監(jiān)測(cè)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性運(yùn)營(yíng)。