神經(jīng)干刺激療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響分析

陳沖，孫善斌，郝盼富，孫曉麗，李延菊，田浩文，馬利娜

腦卒中是臨床上常見的疾病之一，是由于血管性原因引起的一種非外傷性腦局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)損害的疾病，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率及再發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。大部分患者經(jīng)過治療后，會(huì)遺留各種功能障礙，其中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)患者的日常生活影響較大，給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，最大限度地改善下肢功能，是我們臨床康復(fù)的一個(gè)主要目的。對(duì)于腦卒中偏癱患者，臨床主要采取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方式來改善其運(yùn)動(dòng)功能，提高其自理能力[2]。中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床中取得了良好的治療效果。神經(jīng)干刺激療法發(fā)展于上世紀(jì)60年代，該療法是將傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，通過針刺周圍神經(jīng)干而達(dá)到治療疾病的一種針刺療法[3]，目前在腦卒中患者的臨床治療中運(yùn)用越來越多，并取得了很好的效果。本文選取56例腦卒中恢復(fù)期患者，開展關(guān)于神經(jīng)干刺激療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月～2017年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院三病區(qū)住院的腦卒中患者56例。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1996年)[4]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制訂《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(1995年)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡36～78歲，病程10～30d；符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，顱腦MRI和/或CT明確診斷，且為第一次發(fā)病；神志清楚，理解能力正常，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成問卷調(diào)查及功能評(píng)定；發(fā)病后有一側(cè)偏癱；改良Ashworth分級(jí)0～1級(jí)；知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清，無(wú)法根據(jù)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練者；配合度不高或不遵醫(yī)囑者；有精神病、癲癇病史者；存在肝臟、腎臟、心臟等臟器衰竭者。將56名患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，每組28例。2組在性別、年齡、卒中性質(zhì)等方面無(wú)明顯差異，具有可比性，見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 方法 2組均予以一般的基礎(chǔ)藥物療法及康復(fù)訓(xùn)練。一般的基礎(chǔ)藥物療法：根據(jù)腦卒中類型選擇相應(yīng)的治療方案，包括抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、降壓、降糖等藥物治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①上肢康復(fù)訓(xùn)練：將雙手握緊，盡量外展拇指，充分前伸雙臂，確保肘伸臂挺。囑咐以健側(cè)手對(duì)患側(cè)上肢拉動(dòng)，展開被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練之后適當(dāng)按摩患肢。②腰部康復(fù)鍛煉：并攏雙足并靠攏雙膝，膝關(guān)節(jié)屈曲為90°，盡量將腰部上挺并盡量抬高身體。③下肢康復(fù)訓(xùn)練：健側(cè)下肢輔助患側(cè)下肢做上抬動(dòng)作，盡量能使患肢離開床面。④翻身練習(xí)：將上肢向前舉起并合握雙手，和身體保持90°。翻身中注意，左翻時(shí)確保左下肢在上方，右翻時(shí)確保右下肢在上方。⑤平衡功能訓(xùn)練：利用平衡杠、平衡板等進(jìn)行平衡練習(xí)等。⑥步行訓(xùn)練：進(jìn)行步態(tài)及平地行走等。上述康復(fù)鍛煉每日2次，5遍/次，6d/周，持續(xù)4周。對(duì)照組采取常規(guī)針刺治療：參考梁繁榮主編的《針灸學(xué)》教材[6]：取穴，頭面部取百會(huì)、太陽(yáng)(雙)、風(fēng)池(雙)、水溝；上肢取患側(cè)肩髃、合谷、曲池、外關(guān)等；下肢取患側(cè)環(huán)跳、伏兔、陽(yáng)陵泉、解溪、昆侖等。操作，75%酒精常規(guī)消毒后，采用蘇州產(chǎn)天協(xié)牌一次性針灸針(0.30mm×50mm，0.30mm×75mm)，以“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”為原則，對(duì)各穴位施以補(bǔ)瀉手法，使局部出現(xiàn)酸麻脹痛的“得氣”感后留針30 min，10min行針一次。療程，1次/d，6次/周，持續(xù)4周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上另外采取神經(jīng)干刺激療法：參考屈勇主編的《實(shí)用神經(jīng)干電刺激療法》[3]：根據(jù)穴位與人體解剖的關(guān)系，選取神經(jīng)在體表的投影點(diǎn)(穴位)，具體取穴：上肢穴位：手太陰經(jīng)橈神經(jīng)刺激點(diǎn)位于尺澤，手厥陰經(jīng)正中神經(jīng)刺激點(diǎn)位于內(nèi)關(guān)，手少陰經(jīng)臂叢神經(jīng)刺激點(diǎn)位于極泉下1～2寸，手太陽(yáng)經(jīng)尺神經(jīng)刺激點(diǎn)位于小海。下肢穴位：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脛神經(jīng)刺激點(diǎn)位于委中、三陰交、太溪穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)腓深神經(jīng)刺激點(diǎn)位于足三里穴。操作：針刺前消毒同對(duì)照組，按照所選各刺激點(diǎn)肌肉豐厚程度選取合適長(zhǎng)度的針灸針(0.30mm×50mm，0.30mm×75mm)，使用提插捻轉(zhuǎn)法，直至出現(xiàn)患側(cè)肢體抽動(dòng)，以產(chǎn)生3次肢體抽動(dòng)為宜，后把針體提離神經(jīng)干，留針30min。③療程：1次/d，6次/周，持續(xù)4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療4周后進(jìn)行以下評(píng)定。①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)下肢部分[7]：評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，包含屈/伸肌的共同運(yùn)動(dòng)等17個(gè)子項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目都分為0～2分3個(gè)級(jí)別，共34分。得分越高，提示患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②Fugl-Meyer平衡量表(Fugl-Meyer balance scale,FBS)：評(píng)估平衡協(xié)調(diào)能力，共計(jì)7個(gè)子項(xiàng)，包含無(wú)支撐/支撐坐位、無(wú)支撐/支撐站位、健側(cè)/患側(cè)展翅反應(yīng)等。每個(gè)項(xiàng)目都分為0～2分3個(gè)級(jí)別進(jìn)行記分，共14分。得分越高，提示患者平衡功能越好。③改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)評(píng)定量表[8]：評(píng)估ADL能力，共10個(gè)方面，包含洗漱、轉(zhuǎn)移、步行等，共100分。大于60分提示患者生活基本自理，60～40分者生活需要幫助，40～20分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助。

2 結(jié)果

治療4周后，2組FMA下肢部分評(píng)分、FBS、MBI評(píng)分均較治療前顯著增加(均P<0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FMA下肢部分評(píng)分、FBS及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中患者常出現(xiàn)各種功能障礙，以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙多見。因恢復(fù)緩慢，有些患者面對(duì)肢體功能障礙表現(xiàn)，心理常出現(xiàn)很大壓力并喪失康復(fù)的信心[9]。下肢的主要作用是負(fù)重和行走，所以下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)影響患者的平衡及步行等能力，因此盡快恢復(fù)腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能非常重要[10]。

目前西醫(yī)對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者主要實(shí)施藥物治療與早期康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練療法的基礎(chǔ)是神經(jīng)可塑性理論[11-12]。通過康復(fù)訓(xùn)練，患者神經(jīng)肌肉可得到刺激，機(jī)體運(yùn)動(dòng)更為協(xié)調(diào)，且各方面肌肉反射均可得到調(diào)動(dòng)，能避免肌肉張力異常增加問題，促使機(jī)體中各部位協(xié)調(diào)控制能力增強(qiáng)，逐漸促使肢體功能恢復(fù)正常[13]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面，腦卒中即中醫(yī)的"中風(fēng)"，中醫(yī)認(rèn)為這一疾病是氣血不和、經(jīng)絡(luò)不通之病，其中痰、瘀、火、風(fēng)為標(biāo)，臟腑精氣虧損為本，故在治療中常采取調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)之法[14]。傳統(tǒng)針灸治療時(shí)，所選穴位符合"治痿獨(dú)取陽(yáng)明"、"風(fēng)取三陽(yáng)"的思路[15]，主穴為手足之陽(yáng)明穴，同時(shí)輔以少陽(yáng)、太陽(yáng)等穴位。研究表明，初期針灸能夠有效改善腦循環(huán)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù),提高ADL能力，改善生存質(zhì)量[16]。

神經(jīng)干刺激療法是一種特殊類型的針刺療法，是根據(jù)穴位與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、周圍神經(jīng)的支配關(guān)系、神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部的間接聯(lián)系等選取刺激點(diǎn)，使用傳統(tǒng)針刺手法，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的治療作用[17-19]。通過針刺神經(jīng)干刺激點(diǎn)，引起該神經(jīng)支配的肌肉收縮，產(chǎn)生相應(yīng)的動(dòng)作，進(jìn)而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。由于針剌療效與針感有密切的聯(lián)系，而針刺神經(jīng)干刺激量大，能獲得更好的針感，療效更加理想[20]。本文選取的穴位均位于神經(jīng)在體表的投影點(diǎn)及其附近，基本涵蓋了上下肢的主要神經(jīng)，包括臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)等。大量研究表明，神經(jīng)干刺激療法不僅能治療腦卒中軟癱期患者，對(duì)腦卒中后肌張力增高的患者亦可以降低肌張力，改善痙攣狀態(tài)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。現(xiàn)代研究證明，通過對(duì)神經(jīng)干的刺激，增強(qiáng)了周圍神經(jīng)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力，加速了從大腦到周圍神經(jīng)通路的恢復(fù)，而且還能增強(qiáng)肌肉收縮力并防止肌肉萎縮[21]。蘇利梅[22]將92例腦卒中后軟癱期患者隨機(jī)分為2組，治療組采取神經(jīng)干刺激療法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)針刺療法，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的改善程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中后軟癱期患者采取神經(jīng)干刺激療法治療效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方法。吳勇[23]發(fā)現(xiàn)針刺神經(jīng)干上的刺激點(diǎn)，可以對(duì)抗偏癱痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)拮抗肌的肌力，從而緩解痙攣狀態(tài)，促使正確運(yùn)動(dòng)形式姿勢(shì)和控制力的恢復(fù)。熊晶晶等[24]通過治療腦卒中后肢體痙攣30例患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干刺激療法能夠緩解患者肌張力，增加患者肌力，提高患者生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及ADL能力的改善程度明顯高于對(duì)照組，可見觀察組治療方案更為理想。說明與傳統(tǒng)針刺療法相比，神經(jīng)干刺激療法對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)有更好的療效，配合現(xiàn)代康復(fù)治療，能加速康復(fù)進(jìn)程，增強(qiáng)療效，提高患者的生活自理能力，改善生活質(zhì)量，治療價(jià)值更顯著，值得在臨床上推廣。本研究選取患者數(shù)量較少，后期可加大樣本量，開展更長(zhǎng)久的臨床研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證療效，同時(shí)積極與相關(guān)基礎(chǔ)科研實(shí)驗(yàn)室合作，開展治療機(jī)制等基礎(chǔ)研究，以獲得更全面的證據(jù)。