超聲引導下曲安奈德聯合玻璃酸鈉注射治療粘連性肩關節囊炎的療效觀察

肖文武，黃肖群，覃東，李偉，崔顯超，段強

粘連性肩關節囊炎是一種特定的肩關節囊疾病，主要表現為肩關節周圍疼痛及肩部各方向主動或被動活動受限，其中有部分患者常常夜間痛醒，影響睡眠質量，嚴重者可能會導致抑郁[1-2]。常見的病因包括軟組織退行病變，長期過度勞損及傷后治療不當等，發病相關的危險因素包括卒中、腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病、低體重指數及陽性家族史等[3]。其治療方法較多，都是以減輕疼痛、改善關節活動范圍、提高生活質量為目標[4]。相關研究已證實肩關節相關部位注射皮質類固醇激素及玻璃酸鈉(Hyaluronic acid，HA)是有效的治療方法[5-7]，但目前尚無皮質類固醇激素聯合HA治療粘連性肩關節囊炎伴睡眠障礙患者的臨床報道，這是本研究的創新點。本研究采用超聲(肌骨模式)對粘連性肩關節囊炎患者進行檢查后，針對病變部位予以超聲引導精準注射，另通過臨床治療過程中對患者疼痛與睡眠情況進行觀察，進一步探討兩者之間的相關性，是本研究的優點?，F將我科近來所開展的超聲引導下曲安奈德聯合HA治療粘連性肩關節囊炎的臨床診治結果予以如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017年12月～2018 年6月于宜昌市第一人民醫院康復醫學科住院治療并診斷為粘連性肩關節囊炎患者44例，其中男15例，女29例；年齡 40～65 歲。納入標準：符合美國肩肘外科醫師學會粘連性肩關節囊炎定義及診斷標準[8]；均為首次且單側發病，病程1～6個月；肩關節原發性疼痛、活動受限，夜間疼痛明顯，影響睡眠質量；所有病人治療前均接受相關生化指標檢查，肝腎功能、凝血功能等指標無異常；注射治療前均簽署知情同意書。排除標準：肩關節存在內固定等內置物及肩關節皮膚挫傷者；經證實合并其他引起肩部疼痛的疾病，如鈣化性肌腱炎、大結節撕脫性骨折等；發病后曾接受過皮質類固醇激素封閉治療病史；其它關節炎患者如類風濕性關節炎、痛風性關節炎、感染性關節炎等；慢性病如結核、糖尿病等患者。將44例患者隨機分為2組各22例。①對照組：男8例，女14例；年齡(50.8±11.2)歲；病程(80.3±10.1)d；右肩11例，左肩11例。②觀察組：男7例，女15例；年齡(50.6±10.9)歲；病程(80.9±10.7)d；右肩12例，左肩10例。2組患者在性別、年齡、病程及受累側別等一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 采用上海所生產日本柯尼卡肌骨超聲診斷系統，探頭頻率 7～15 MHz。肩關節超聲檢查方法及原則根據歐洲肌骨超聲專業委員會推薦的方法進行[9]，重點檢查肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱、肩袖相關結構、盂唇及盂肱關節等部位，健患側進行對比。對2組患者肩峰下滑囊、結界間溝、腱鞘病變處等部位進行檢查后定位，無菌操作下超聲引導藥物注射，動作輕柔緩慢，并觀察藥物在相應治療部位內彌散情況(對于積液腫脹明顯處，可試先抽出積液后注入藥物)。對照組注入曲安奈德混合液 1.5 ml(曲安奈德 20mg 0.5ml+2% 鹽酸利多卡因1 ml)，共2次治療，每兩周1次[10-11]；觀察組在對照組的基礎上，精準注入HA(生化學工業株式會社生產阿爾治注射液，2.5 ml)于肩關節腔，每周1次，共4次治療[12]。另積極行疾病健康宣教，并囑患者進行無痛范圍內爬墻、劃圈等功能鍛煉、光電磁等物理治療及常規藥物治療等。

1.3 評定標準 治療前、治療2周、治療4 周、治療后8周隨訪對所有患者進行疼痛評分、肩關節功能活動評分及睡眠質量評估。疼痛評分采用視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評定；肩關節功能活動評分采用肩關節Melle評分；睡眠質量評估采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index ，PSQI)。VAS評分是患者主觀根據自身疼痛程度在 0～10 cm 長的線段上畫線，0 分代表無痛，10 分代表劇痛。肩關節功能活動評分采用何繼永等主編《外科疾病診斷標準》中Melle評分診斷標準[13]，即：肩外展：>120°為0分，120°～90°為1分，30°～90°為2分，<30°為3分；肩中立位外旋：>20°為1分，0°～20°為2分，<0°為3分；手到頸項：無難度為0分，“有一定難度”為1分，“困難”為2分，“不能”為3分；手到脊柱：T12水平以上為0分，T12水平為1分，S1水平為2分，“不能”為3分；手到嘴：肩可完全內收為0分，肩內收0°～40°為1分，部分喇叭征2分，完全喇叭征3分。Melle評分總分為15分。PSQI是目前評價睡眠障礙最常用的指標之一，能較為客觀的反應睡眠的質量,得分越高，表示睡眠質量越差，總分>7 分作為診斷睡眠障礙的標準[14]。此三項評定，治療前后均由同一康復醫師完成。

2 結果

2.1 VAS、Melle及PSQI評分比較 治療2周，2組VAS、Melle及PSQI評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，但2組間相比較差異無統計學意義；治療4周后，2組VAS、Melle及PSQI評分均較治療前及治療2周時有明顯下降(均P<0.05)，且觀察組各項評分明顯優于對照組 (均P<0.05)。治療后8周隨訪，2組VAS、Melle及PSQI評分均較治療前及治療2周時均有不同程度的下降(均P<0.05)，且觀察組各項評分優于對照組(均P<0.05)；但較治療4周相比較，2組患者雖各項指標評分有所變化，但差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者治療前后各項評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與治療2周比較，cP<0.05

2.2 Pearson相關分析 將VAS 疼痛評分與PSQI睡眠質量改善程度進行相關性分析發現，VAS疼痛改善程度與患者睡眠質量指數PSQI提高呈正相關(r=0.732，P=0.031)。見表2。

表2 VAS與PSQI的相關性分析

3 討論

粘連性肩關節囊炎的病理改變主要表現為滑膜肥大、血管增生、血管外周和滑膜下層出現瘢痕、關節囊滑膜層纖維增生并伴有瘢痕形成，是一種慢性無菌性炎癥表現。該病病程較長，一般歷時1年左右，較長者可達2年，肩周疼痛及活動受限為其主要臨床癥狀，部分患者疼痛可影響夜間睡眠。

肩周相關組織進行封閉治療是治療粘連性肩關節囊炎的有效治療方法，即在肩峰下滑囊、結節間溝處、腱鞘病變等部位注入少量皮質類固醇激素以緩解疼痛、改善活動范圍。傳統的肩周注射治療是利用體表相關特異性標志定位，操作者依據臨床經驗將藥物注入相應部位，但往往會存在定位不準確，影響治療效果。近年來，隨著肌骨超聲診斷及介入治療技術的逐漸發展，有研究表明超聲引導下介入注射治療優于傳統定位注射治療[15]，原因為超聲可實時引導針尖將藥物注入相應病變區域內，起到可視化與精準診療作用，從而提高臨床療效。

曲安奈德作為臨床上封閉治療的常用藥物，已經證實其對粘連性肩關節囊炎有確切臨床價值。Dehghan等[16]通過對糖尿病合并粘連性肩關節囊炎患者注射類固醇激素的研究發現，其能有效地減輕肩周滑膜炎癥，抑制緩激肽、5-HT等致痛物質的釋放，從而達到治療目的。Kim 等[10]研究發現關節腔內注射曲安奈德是改善粘連性肩關節囊炎患者關節活動范圍和臨床功能的有效方法，但在不同治療劑量方面沒有顯著差異，建議條件允許下小劑量低頻次使用，其它相關研究表明3次內注射療效比較顯著，但沒有證據表明超過6次注射會有更好的療效[11]。本研究中采用超聲定位下肩峰下滑囊、結節間溝等部位注入曲安奈德混合液，共進行2次注射治療，通過對照組治療前后發現其能有效地減輕患者疼痛、改善睡眠質量，并能部分程度地改善關節活動范圍，也一定程度上再次佐證了其對粘連性肩關節囊炎的有效治療作用。

HA常用于骨性關節炎的治療，中華醫學會風濕病學分會2010年《骨關節炎診斷及治療指南》[17]建議：HA對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續數月，對輕中度的骨關節炎具有良好的效果。Kim等[18]對粘連性肩關節囊炎予以連續5周的關節腔注射HA治療發現其對肩周疼痛及改善關節活動范圍效果肯定, 維持時間長, 不良反應輕且少。另外HA在骨關節炎治療中的應用專家共識(2012年版)指南建議HA治療骨關節炎的用法為關節腔內注射，不能注入軟組織內，正確的關節穿刺技術，保證藥物注射入關節腔尤為重要[12]。鑒于HA減輕關節疼痛及改善關節活動范圍均有確切療效及關節腔內注射要求，本研究對觀察組患者施行HA治療，并在超聲定位下將HA精準注入關節腔內，符合HA的臨床應用要求，精準注射亦是本研究的優點。通過兩組間對比研究，其在治療4周、治療結束后8周隨訪節點進行觀察發現，觀察組患者在減輕疼痛、改善睡眠及提高肩關節活動功能等方面均優于對照組，其可能原因為：一是由于HA具有抗炎作用，抑制了滑膜上PGE2等疼痛介質釋放，可增強曲安奈德鎮痛作用，兩者藥物相互協同，覆蓋和鈍化疼痛，進一步減輕了疼痛程度，并有效地延長了鎮痛時間。二是HA作為一種高分子粘多糖,具有吸收時間長、潤滑等特點,可使成纖維細胞刺激因子的釋放減少, 起到促進創口組織修復、改善軟骨代謝、減輕關節黏連作用，從而有效地改善肩關節活動功能。本研究亦可發現，在治療2周的節點進行觀察，2組患者之間的治療效果并無表現出差異性，其可能原因為：HA與曲安奈德之間的協同作用尚未達到最強，不足以表現出2組患者治療效果之間的差異性；另外，可能與HA注射需連續注射3～5次(每周1次)，尚能達到最佳治療效果有關[12]，此時尚不足以體現出HA的最佳治療效果。

疼痛可以干擾人們正常的生理和心理活動, 影響睡眠；而睡眠障礙又可以使機體對疼痛的敏感性發生改變，二者相互作用，相互影響。馮晶等[19]在《睡眠障礙與疼痛》一文中曾介紹到睡眠障礙與患者夜間外周關節的疼痛有一定關系。Hagiwara 等[20]通過對日本宮城縣大地震后1454幸存者的前瞻性隊列研究發現，主觀肩痛與睡眠障礙存在相關性，但與心理困擾無明顯相關性。本研究在粘連性肩關節囊炎患者治療過程中就睡眠質量與疼痛的相關性進行研究中發現，VAS疼痛緩解程度與PSQI睡眠質量的改善呈正相關，亦同樣有效地證明了疼痛與睡眠的相關性。

綜上所述，曲安奈德聯合玻璃酸鈉注射治療能有效減輕粘連性肩關節囊炎患者的疼痛癥狀，改善肩關節活動功能，提高睡眠質量，其療效優于單一曲安奈德注射治療；對疼痛有效的管理，可對睡眠質量的提高起到積極作用；同時超聲引導下精準注射技術優異，值得臨床推廣。但本研究仍有不足之處：一是臨床觀察時間尚短，缺乏長期跟蹤隨訪并進行療效對比，未來在臨床工作之中需進一步觀察明確；二是觀察病例數尚少，日后可進行更大樣本的臨床研究；三是患者主觀自行肩關節功能鍛煉的時間與強度等治療劑量屬于不可控因素，可能對研究結果產生一定影響。