雷公藤多甙片聯合異甘草酸鎂治療自身免疫性肝炎患者療效初步研究*

周炎儀，陽 燦

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）為自身免疫引起的慢性肝炎，是引起肝纖維化的原因之一。炎癥因子的表達和機體免疫微環境狀況對AIH患者肝纖維化進程有著至關重要的作用[1]。異甘草酸鎂屬于第四代甘草酸制劑，具有抗炎、護肝、延緩纖維化和防止細胞凋亡等多種功能，被廣泛應用于治療各種病毒性肝炎和藥物性肝損害患者，效果肯定[2]。雷公藤多甙片素有“中草藥激素”之稱，含有生物堿、二萜內酯和三萜等生理活性成分，具有抗炎和免疫調節等作用，已有較多的研究顯示其能治療風濕性關節炎和各種腎病。臨床治療AIH多采用糖皮質激素和硫唑嘌呤等藥物，有關雷公藤多甙片和異甘草酸鎂聯合應用治療AIH患者的療效研究還較少，本研究對此進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6～2018年2月我院肝病科治療的AIH患者70例，男29例，女41例；年齡范圍為 21～68歲，平均年齡為（52.34±12.73）歲；病程1.5～8年，平均為（4.34±1.65）年。符合AIH相關診斷標準，血清有關自身抗體陽性，血清免疫球蛋白水平升高[3]。排除標準：①心、腦、腎等系統存在嚴重疾病者[4]；②病毒性和酒精性肝炎者；③精神病患者，無法配合治療者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤入組前半個月使用過免疫調節藥物或糖皮質激素者；⑥不耐受本研究藥物者。采用隨機數字表法將患者分成兩組，每組35例。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者常規治療，即潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H33021207）50 mg口服，1 次 /d×7，10 mg，1 次 /d[5]。給予對照組異甘草酸鎂（日本秋山片劑株式會社，國藥準字：J20130077）2 片口服，3 次 /d，飯后服用[6]；聯合組在對照組治療的基礎上給予雷公藤多甙片（遠大醫藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準字：Z42021212）0.5 mg·kg-1，3 次 /d[7]。兩組患者均連續服藥6 m。

1.3 血清檢測 采用免疫濁度試驗法檢測血漿免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）水平（上海康朗生物科技有限公司）；采用干式免疫熒光定量法檢測血清球蛋白（glubulin，GLO）水平（上海晶抗生物工程有限公司）；采用分光光度法檢測血清透明質酸（hyaluronic acid，HA）、層黏連蛋白（laminin，LN）和Ⅲ型前膠原（procollagen，PCⅢ）水平（上海豐壽試劑有限公司）。

1.4 統計學方法 應用SAS 9.1軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標變化的比較 治療前，兩組血清ALT、AST、TBIL和ALP水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；在治療 6 m 末，聯合組血清 ALT、AST和ALP水平顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組肝功能指標（±s）比較

表1 兩組肝功能指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） ALP（U/L）聯合組 治療前 35 232.6±11.3 272.6±11.9 21.5±2.8 101.6±5.7治療后 35 52.6±7.3① 45.3±7.8① 18.2±1.4 68.3±2.8①對照組 治療前 35 230.5±12.7 273.5±10.2 21.9±2.5 101.7±5.4治療后 35 78.4±10.1 77.2±8.9 15.4±1.5 90.5±4.6

2.2 兩組血漿免疫球蛋白和球蛋白水平變化比較 治療前，兩組血漿免疫球蛋白和GLO水平無統計學差異（P＞0.05）；治療后，聯合組血漿免疫球蛋白和GLO 水平顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組血清免疫球蛋白和GLO水平（±s）比較

表2 兩組血清免疫球蛋白和GLO水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 IgG（mg/mL） IgA（mg/mL） IgM（mg/mL） GLO(g/L）聯合組 治療前 35 19.6±3.3 4516.3±141.7 4125.4±120.8 24.2±3.5治療后 35 11.3±2.5① 2170.3±101.7① 2218.3±97.2① 14.6±3.9①對照組 治療前 35 19.5±3.2 4523.5±140.2 4129.9±122.5 23.9±3.7治療后 35 14.8±2.8 2857.2±108.9 2919.4±113.6 18.9±3.8

2.3 兩組血清肝纖維化指標比較 治療前，兩組血清 HA、LN 和 PCIII水平無統計學差異（P＞0.05）；治療后，聯合組血清HA、LN和PCIII水平顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組血清肝纖維化指標（±s）比較

表3 兩組血清肝纖維化指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 HA（g/L） LN（g/L） PCⅢ（g/L）聯合組 治療前 35 230.7±12.5 164.3±8.9 135.7±7.8治療后 35 112.5±6.7① 60.7±4.8① 52.3±3.5①對照組 治療前 35 231.6±12.8 163.5±9.6 134.8±8.7治療后 35 164.9±7.4 82.8±5.6 79.6±4.7

3 討論

中醫典籍將肝病歸屬于脅痛、肝癖、黃疸、肝著和肝水等范疇。各種病名均含有相應的癥狀特征，體現不同進展階段肝系疾病伴隨肝纖維化的病、癥、證表現[7，8]。中醫治療遵循扶正祛邪的原則，以活血化瘀和疏肝健脾為法，治療AIH患者效果肯定。當前，中醫西醫匯通、宏觀與微觀結合是主流，為AIH等肝病的治療提供了新的研究方向。

AIH是由于各種原因導致的自身免疫造成的肝臟炎癥性疾病。在AIH發生后，慢性/持續性炎癥或損傷后修復代償反應導致肝細胞外基質合成增多而降解減少，在組織過度沉積，破壞了肝臟的正常結構，形成肝纖維化，臨床治療以改善患者肝功能、減少炎癥反應等為主要目標。AIH患者機體免疫系統攻擊自身組織，造成肝臟組織受損，使得ALT、AST和ALP從肝細胞釋放入血，表現為外周血水平升高，故常作為肝細胞受損程度的判斷指標[9]。本研究中，治療后兩組血清ALT、AST和ALP水平均顯著降低，而聯合治療組上述指標顯著低于對照組，提示在異甘草酸鎂治療的基礎上，聯合雷公藤多甙片治療，對AIH患者肝功能的改善效果更加顯著。異甘草酸鎂是臨床上常用的肝細胞保護劑。動物實驗顯示，異甘草酸鎂可通過對p38-MAPK NF-kB信號通路的調節作用來抑制D-GaIN/lps誘導的急性肝衰竭大鼠肝組織炎性反應，降低血清炎性因子水平，從而抑制肝毒性損傷[10]。另有研究顯示，異甘草酸鎂可能通過阻斷 NF-kB下游信號通路、抑制 TNF-α和血管內皮生長因子的表達，控制炎癥反應，抑制腫瘤生長[11]。雷公藤內酯醇為雷公藤多甙的有效成分之一，能誘導外周血單核細胞凋亡，產生抗炎作用。在糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎和類風濕性關節炎等研究均表明雷公藤內酯醇的抗炎效果較佳。有報道亦表明，雷公藤多甙片用于治療單純AIH患者，治療后患者肝功能指標改善明顯[11]。鑒于此，聯合治療AIH患者肝功能改善較對照組顯著。

遺傳、病毒、細菌等因素可造成機體免疫系統發生缺陷，使得免疫細胞攻擊自身組織，造成損傷。有學者提出肝臟免疫微環境在肝纖維化進程中有著舉足輕重的影響。肝竇內皮細胞、肝細胞等肝固有細胞不僅參與物質代謝、合成等過程，而且能誘導表達MHC-Ⅱ類分子、發揮免疫調節作用。此外，肝臟內還存在庫普弗細胞、自然殺傷細胞等多種免疫細胞，這些細胞構成了肝臟免疫微環境系統，而AIH發生后這些細胞的免疫表型和功能發生了改變，又激發機體的免疫反應，加重肝纖維化的進程[12，13]。本研究中，治療后兩組患者血IgA、IgM、IgG水平顯著降低，而聯合組免疫球蛋白水平顯著低于對照組，說明雷公藤多甙片聯合異甘草酸鎂能在抑制免疫反應的同時，保護肝細胞免受損傷。異甘草酸鎂具有抗氧化作用，通過抑制機體的氧化應激系統，減少細胞免疫表型和功能改變，從而抑制免疫反應。動物實驗顯示，異甘草酸鎂可逆轉雷公藤內酯降低nrf2 mRNA和蛋白質水平，下調nrf2靶基因表達，確保nrf2的抗氧化作用，從而能降低免疫異常反應，阻止肝細胞的凋亡[14]。本研究中，聯合組患者血清GLO水平下降，考慮與上述機制有關。現代藥理學認為，雷公藤多甙片具有免疫抑制作用，能抑制機體異常的免疫應答反應，下調各免疫球蛋白水平。雷公藤多甙片的免疫抑制作用與其誘導T細胞凋亡、抑制細胞核因子kB有關，最終能抑制T細胞的增殖。研究表明，雷公藤多甙片用于治療IgA腎病患者后其腎功能獲得明顯的改善[15]。

HA是由間質細胞合成、肝內皮細胞降解的蛋白聚糖，其水平高低與肝功能受損程度呈正相關[16，17]。LN為細胞基底膜的結構性蛋白，在肝纖維化早期因細胞基底膜尚完整，故患者血清該項指標無明顯變化。隨著肝纖維化的加重，細胞基底膜遭受破壞使得更多的LN釋放入血。PCIII亦屬于基底膜成分，主要在肝內進行合成和代謝。因此，上述三項指標可作為評價肝纖維化程度的重要指標，同時也可較好地判斷肝纖維化的預后。本研究中，兩組患者血清肝纖維化指標水平顯著降低，且聯合組血清HA、LN和PCIII水平顯著低于對照組。聯合組肝纖維化程度的改善，推測可能與以下因素有關：①雷公藤多甙片和異甘草酸鎂通過免疫調節作用，抑制機體的免疫應激反應，減少其對肝組織的刺激和破壞。一項動物實驗顯示，雷公藤多甙治療免疫球蛋白腎病大鼠，可通過調節白介素-17和T淋巴細胞之間的免疫平衡，減少腎臟IgA的沉積，改善腎纖維化[18]；②異甘草酸鎂抑制相關蛋白的表達，從而阻斷纖維化進程。在動物實驗發現，異甘草酸鎂通過調節TGF-β1/Smad信號通路，來改善小鼠放射性肺纖維化[19]。也有研究指出，異甘草酸鎂對異丙腎上腺素誘導的小鼠心肌纖維化有保護作用，可能機制為其能抑制TLR4/NF-kB（p65）信號通路，減少纖維細胞生長因子等的表達[20]；③雷公藤多甙片可在清除氧自由基和阻斷脂質過氧化的同時，抑制血小板異常聚集和黏附，改善微循環，加速代謝產物的清除，亦可對纖維化進程產生影響。

綜上所述，在常規治療的基礎上，接受雷公藤多甙片聯合異甘草酸鎂治療可顯著提高AIH患者肝功能的改善率，抑制免疫反應，延緩肝纖維化進程。