特利加壓素聯合白蛋白輸注治療肝腎綜合征患者療效及尿NGAL和KIM-1對療效的預測價值*

徐曼曼，陳 煜，李 爽

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS） 是晚期肝硬化患者眾多并發癥之一[1-3]。根據疾病進展情況，可將HRS分為兩型：即1型是快速進展型腎損傷；2型HRS則表現為緩慢進展性腎損傷[4]。一旦診斷HRS，其預后極差，1型和2型HRS患者中位生存期分別為1個月和6.7個月[5]。目前，特利加壓素聯合白蛋白輸注是治療HRS患者的首選方案[6]，其有效率約為40%～70%[7]。本研究應用特利加壓素聯合白蛋白輸注治療肝硬化并發HRS患者，觀察了尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin，uNGAL）和尿腎損傷因子-1（urine kidney injury factor-1，uKIM-1）對治療效果的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年5月1日～2018年4月30日于北京佑安醫院住院治療的肝硬化并發HRS患者19例,男性17例，女性2例；平均年齡為57.1±9.5歲。其中乙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化7例，丙型肝炎肝硬化3例。HRS診斷標準:1，明確診斷為肝硬化和存在腹水；2，根據2015年國際腹水俱樂部[6]關于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的診斷標準，確定存在AKI，即：sCr水平在48 h內升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L），在前7d內sCr水平比基線值（確定或推測）升高≥50%。sCr基線值:在過去的3 m內獲得的sCr值可作為sCr基線值。如果患者前3 m內多次檢測sCr，則采用入院前最近的一次作為基線值。如果不能獲得患者先前的sCr，則把入院時的sCr水平作為基線值；3，連續2 d停用利尿劑并輸注白蛋白（1 g·kg-1）擴充血容量，患者無應答（肌酐無恢復）；4，無休克表現；5，當前或最近未使用過腎毒性藥物（如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、碘化造影劑等）；6，無肉眼可見的結構性腎損傷征象，定義如下：無蛋白尿（＞500 mg/d）、無微量血尿（＞50紅細胞/HP）、腎臟超聲檢查正常。入選標準：肝硬化并發HRS患者，年齡≧18歲，同意參與研究。排除標準：并發甲狀腺疾病、惡性腫瘤、近期應用過腎毒性藥物或應用過造影劑、有原發或繼發性腎臟病、并發尿路感染、存在心肺功能不全或不愿配合治療者。本研究符合醫學倫理學要求，并經醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入組患者均接受肝硬化常規內科綜合治療，給予特利加壓素起始劑量0.5 mg加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/6 h，連續2 d。對未出現早期應答（sCr下降＞25%）者，則將特利加壓素的劑量加倍，最大劑量為12 mg·d-1（即每4 h靜脈給藥2 mg）。治療第4 d時，評估療效。對無應答或部分應答（sCr有所改善，但仍＞1.5 mg/dL）者，則停止治療；對有應答者，治療持續至腎功能逆轉或最長用藥14 d。應用特利加壓素期間，監測平均動脈壓變化。

1.3 尿液指標檢測 取尿液5 ml，置-70℃冰箱凍存。采用ELLSA法測定NGAL和KIM-1（武漢華美生物工程公司）和肌酐。由于隨機留取尿會因尿量影響檢測結果，經肌酐校正檢測結果。分別對尿NGAL和尿KIM-1水平以尿NGAL/尿肌酐（uNGAL/Cr，μg/g）和尿KIM-1/尿肌酐表示。在預實驗時，進行了試劑盒的敏感性和穩定性檢測，其組內變異＜5%，組間變異＜10%。具體檢測過程如下：（1）將各種試劑移至室溫（18～25℃），平衡 30 min；（2）加樣：分別設標準品孔、待測樣本孔和復孔。每孔分別加標準品或待測尿100 μl，輕輕晃動、混勻，覆上板貼，37℃溫育 2 h；（3）棄去液體，甩干；（4）每孔加入生物素標記的抗體（1:100）100 μl，覆上新的板貼，37℃溫育 1 h；（5）棄去孔內液，甩干，洗板 3次，每次浸泡2 min，加洗滌緩沖液200 μl/每孔，甩干；（6）每孔加辣根過氧化物酶標記的親和素100 μl，覆上新的板貼，37℃溫育 1 h；（7）棄去孔內液，甩干，洗板 5 次，每次浸泡 2 min，200 μl/每孔，甩干；（8）每孔加入底物液 90 μl，37℃避光顯色 15～30 min；（9）每孔加入終止液 50 μl，混勻；（10）在反應終止5 min內，使用酶標儀依序測量各孔450 nm光密度（OD值）。尿KIM-1檢測方法同上。結果計算：以標準物的濃度為橫坐標，OD值為縱坐標，用標準物的濃度與OD值計算出標準曲線的直線回歸方程式，將樣品的OD值代入方程式，計算出樣品濃度，即為樣品的實際濃度。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析,對正態分布的計量資料以（±s）表示,采用t檢驗；對非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示,采用秩和檢驗；計數資料的比較采用Fisher精確概率計算；采用Spearman檢驗行相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 入組的19例肝硬化并發HRS患者均為I型HRS。經過特利加壓素聯合白蛋白輸注治療4 d后，結果應答12例（63.2%），未應答7例（36.8%）。兩組患者年齡和性別比較，差異無統計學意義（P=0.605和P=0.386），兩組自發性細菌性腹膜炎（SBP）和上消化道出血發生率比較，差異無統計學意義（P=0.526和P=0.525，表1）。兩組血清ALT、AST、TBIL、DBIL、BUN、ALB 和血小板計數、血紅蛋白、白細胞計數等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；應答組患者PTA顯著高于非應答組（P=0.006），診斷HRS時血肌酐水平顯著低于非應答組（P=0.043），差異均有統計學意義；在診斷HRS時，應答組患者 uNGAL/Cr（μg/g） 和 uKIM-1/Cr（μg/g）均顯著低于非應答組（P=0.010和P=0.001）；早期應答組患者90 d生存率與非應答組比，差異無統計學意義（P=0.182）。

2.2 相關分析情況 將血肌酐、uNGAL/Cr和uKIM-1/Cr進行Spearman雙變量相關分析，結果顯示血肌酐與uNGAL/Cr呈正相關，相關系數為0.549（P=0.022），而與uKIM-1/Cr無顯著相關，相關系數為 0.213（P=0.411）。

表1 應答與無應答患者臨床資料【%，（±s），M（IQR）】比較

表1 應答與無應答患者臨床資料【%，（±s），M（IQR）】比較

應答（n=12） 無應答（n=7） t/Z P年齡（歲） 56.6±10.7 58.0±7.8 -0.305 0.605男性 10.0（83.3） 7.0（100.0） 0.386白細胞計數（×109/L） 3.5（1.6～6.6） 5.8（3.9～11.9） -1.606 0.108血小板計數（×109/L） 78.5（38.8～93.8） 98（55.0～196.0） -1.437 0.151血紅蛋白（g/L） 89.5（68.3～95.8） 92.0（59.0～104.0） -0.339 0.735 PTA（%） 67.0（48.8～82.3） 41.0（31.0～49.0） -2.750 0.006 ALT（U/L） 29.0（18.0～41.0） 21.2（12.0～30.0） -0.590 0.555 AST（U/L） 58.0（37.0～78.0） 41.0（16.0～110.0） -0.181 0.856 TBIL（μmol/L） 51.0（23.4～272.0） 104.0（18.0～244.0） -0.182 0.856 DBIL（μmol/L） 47.0（14.0～225.0） 55.0（9.4～120.0） -0.680 0.497 BUN（mmol/L） 10.7（7.3～26.2） 12（9.6～24.2） -0.169 0.866 sCr（μmol/L）113.5（87.3～163.8）178.0（139.0～197.0）-2.0280.043 ALB（g/L） 32.9±4.7 30.2±6.3 -0.388 0.389血 Na（mmol/L） 134.3±7.9 135.7±9.2 -0.350 0.731自發性腹膜炎 8.0（66.7） 4.0（33.3） 0.526上消化道出血 3.0（25.0） 1.0（14.3） 0.525 uNGAL/Cr（μg/g）21.8（7.8～65.5）97.8（27.1～358.2）-2.5810.010 uKIM-1/Cr（μg/g）4.9（2.0～7.7）9.1（5.5～13.6）-3.2150.001 90 d 生存 9.0（75.0） 3.0（42.9） 0.182

3 討論

本研究結果顯示特利加壓素聯合白蛋白輸注治療HRS患者，應答率為63.2%,與既往研究結果一致[7]。應答組基線血肌酐水平顯著低于無應答組，即在腎損傷早期干預的效果更好，已有研究證實血肌酐能夠預測特利加壓素聯合白蛋白的治療效果[8-12]。有研究顯示，基線總膽紅素水平[13]、年齡和白細胞計數[14]也可以預測該方案的療效。

有人在4個隊列的298例肝衰竭并發HRS患者，發現經特利加壓素聯合白蛋白輸注治療，應答率為53%[7]。隨著肝衰竭病情加重，其應答率下降。多因素分析結果顯示基線血清肌酐水平和肝衰竭分期與治療效果獨立相關。該研究還進一步評估了影響患者90 d病死率的因素，結果顯示患者年齡、白細胞計數和肝衰竭分期與90 d病死率相關。肝衰竭嚴重程度可以預測HRS的治療效果，本研究結果發現PTA較低的患者治療效果差，與上述研究結果相一致。

相關分析結果顯示尿NGAL與血肌酐水平呈正相關，且同樣是肝硬化并發HRS患者治療效果的預測因素。肝硬化和急性腎小管壞死患者尿NGAL水平明顯高于原發性氮質血癥和HRS患者。結果顯示區分急性腎小管壞死和HRS的尿NGAL截斷點為194 mg/g Cr，其靈敏度和特異性分別為91%和82%[15]。有研究結果表明持續性AKI患者尿NGAL顯著升高，由此推測尿NGAL可以用以區分肝腎綜合征與其他原因引起的腎損傷[16]。KIM-1是一種跨膜管狀蛋白，與腎損傷嚴重程度相關[17，18]，與尿NGAL同樣可以反映腎小管的損傷程度[19]。有研究表明尿NGAL和尿KIM-1可以預測肝硬化患者并發HRS的發生發展[20]。隨著肝硬化并發HRS患者病情進展,治療效果較差。在本研究中，非應答患者90 d生存率低于應答患者，結合上述研究結果提示對于基礎肝功能差和腎損傷程度嚴重的患者，其生存率較低。由于本研究樣本量小，未對上述結果行多因素分析，仍需進一步多中心大樣本研究進行證實。