3.0 T MR-LAVA序列多期動態增強掃描對肝硬化結節病變定性診斷的臨床價值研究*

高德軍，陳耀康，羅 鷹，何志兵，徐 德

肝硬化結節包括再生結節（regenerative nodule，RN）、非典型增生結節（dysplastic nodule，DN）或腫瘤性結節，分別為良性病變、癌前病變和惡性病變，故早期準確診斷尤為重要[1]。近年來，新型造影劑、掃描序列、高分辨力快速采集等技術的應用擴大了MRI的檢查范圍，提高了診斷的準確度，使其逐漸成為肝臟疾病臨床診斷的主要影像學檢查方法[2]。MR-肝臟加速容積快速采集（MR-liver acceleration volume acquisition，MR-LAVA）序列憑借三維容積超快速多期動態增強掃描成像原理，被相關研究認為具有重要的早期診斷肝臟結節性病變并指導治療的意義[3，4]。本研究使用3.0 T MR-LAVA序列多期動態增強掃描對肝硬化結節病變定性診斷進行了初步研究，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2017年8月本院收治的乙型肝炎肝硬化患者80例，男49例，女31例；年齡36～78歲，平均年齡為（52.3±6.8）歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[5]，肝功能Child Pugh A級30例，B級28例，C級22例。經CT和磁共振檢查發現肝內單發病灶。排除對造影劑過敏及伴有心、腦、腎、肺等臟器嚴重疾病者。

1.2 CT和磁共振檢查方法 使用德國西門子雙源螺旋 CT機，掃描參數為：管電流為230～260 mAs，管電壓為120 kV，層厚4 mm，重建層厚0.625 mm。掃描范圍為膈頂至雙側髂骨。使用非離子造影劑碘海醇[歐乃派克，通用電氣藥業（上海）有限公司，國藥準字H20000593]350 mg I/mL，以高壓注射器經肘靜脈注入，以3 m/s流率團注100 mL。行動脈期（30 s）、門靜脈期（70 s）和延遲期（2～3 min）掃描。CT增強行冠狀面、矢狀面和任意層面重建，對感興趣區行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建。使用GE Signa HDxt 3.0T雙梯度超導磁共振掃描儀。LAVA掃描參數為：回波時間1.2 ms，重復時間2.6 ms，反轉時間5 ms，反轉角15°，矩陣272×160，接受寬帶 125 kHz，視野 36×40 cm，激勵次數0.73，層厚4.4 mm。以高壓注射器經肘靜脈注入釓噴酸二甲葡胺（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字 H19991127）0.1 mmoL.kg-1（2 mL/s速率）。注射后15 s（雙動脈期）、40 s（雙門靜脈期）、70 s（雙平衡期）掃描，3 min行延遲掃描。MR-LAVA序列檢查對感興趣區實施多層面重組（multi planar reformatting，MPR）和MIP重建，分析重建后病灶情況。所有圖像分別由兩名高年資影像科醫師在不知病理學檢查結果的情況下閱片，各自作出診斷。

1.3 肝活檢 常規進行。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以（n，%）表示，采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶檢出情況及表現 在80例肝硬化患者中，經MR-LAVA序列掃描，經分析其特征診斷為局灶性結節性增生40例，血管瘤13例，原發性肝癌10例（均表現為富血供病變），轉移瘤17例（表現為低血供病變）。不同病灶的主要影像學表現不同，局灶性結節性增生表現為動脈期均勻強化，門靜脈期中心強化、周圍減弱，平衡期中心強化；血管瘤表現為動脈期外周部分強化至向心性均勻強化，門靜脈期為等信號均勻強化，平衡期均勻強化；肝細胞癌表現為動脈期由不均勻強化，門靜脈期信號低于肝實質，平衡期強化減弱；肝轉移瘤表現為動脈期不均勻環狀強化，門脈期病灶中心呈小片狀均勻強化，平衡期強化減弱。增強CT掃描檢出病灶73例，檢出局灶性結節增生34例，血管瘤12例，肝細胞癌9例和轉移瘤18例。局灶性結節性增生表現為動脈期明顯強化，門靜脈期強化減弱，中央見星狀瘢痕，延遲期強化與正常肝實質無顯著差別；血管瘤表現為動脈期向心性均勻強化，門靜脈期呈等信號強化，延遲期呈均勻強化；肝細胞癌表現為動脈期明顯強化，門靜脈期呈低密度，延遲期強化減弱；轉移瘤表現為動脈期不均勻環狀強化，門靜脈期強化明顯、病灶顯示清晰，延遲期強化減弱。

2.2 典型病灶影像學表現 見圖1、圖2和圖3。

圖1 肝局灶性結節性增生患者腹部MRI表現 患者男，48歲。MR-LAVA序列掃描顯示，肝右葉結節性增生病灶，動脈期（1a和1b）無明顯強化；門靜脈期（1c和1d）呈均勻小片狀強化；平衡期（1e和1f）呈環狀強化

圖2 肝局灶性結節性增生患者腹部CT表現 圖1患者，動脈期（2a）無明顯強化；門靜脈期（2b）顯示肝右葉結節狀稍低密度影，無明顯強化；延遲期（2c）呈等密度改變

圖3 原發性肝癌患者腹部CT和MR-LAVA表現 患者女，52歲。術后組織病理學檢查診斷為肝細胞癌，增強CT（3a、3b、3c）顯示肝右葉病灶輕度不均勻強化；MR-LAVA檢查顯示結節病灶在動脈期（3d和3e）明顯強化，門靜脈期（3f和3g）迅速廓清，消退明顯，呈“快進快出”典型表現

3 討論

RN是肝硬化背景下產生的局灶增生形成的小結節，是對血供改變、壞死及其它刺激產生的反應性增生，主要包括局灶性結節性增生、單腺泡再生結節、多腺泡再生結節等。DN代表細胞質/細胞核出現病理異常，但未發展至惡性階段，包括肝腺瘤、非典型性增生等。根據細胞異型性程度可分為低度DN和高度DN[6，7]。肝臟結節經肝硬化RN、低度DN、高度DN、癌變等可演變為小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）。有關研究認為，DN轉歸仍不明確，在RN轉化為DN的過程中，可產生新生腫瘤血管[8，9]。新生血管的出現對肝硬化結節性質轉變及肝癌生長起重要作用[10-12]。故觀察肝硬化結節的血流特征對鑒別診斷和指導處理均具有重要的意義。

目前，CT和MRI已成為診斷肝臟占位性疾病的主要檢查方法。增強CT掃描憑借自動觸發掃描軟件和示蹤技術能夠獲取理想的多期圖像，加之掃描速度快顯著減少了呼吸運動偽影的干擾，提高了病灶檢出率。但其應用對比劑的劑量偏大，增加了腎毒性及不良反應發生風險[13]。3.0 T MR-LAVA涉及超快速三維容積成像技術，可實時、準確并動態地呈現肝臟病灶的強化特征。MR-LAVA技術的優勢在于：一是快速采集，可同時應用ASSET技術、K空間填充技術、SPECIAL技術等多種快速采集技術，提高時間分辨率，縮短掃描時間，并獲得較好的脂肪抑制[14，15]；二是容積內連續采集，對肝實質、血管圖像可同時獲得；三是掃描層厚較薄，為2～5 mm，可提高對小病灶的檢出率。

相關研究發現，MR-LAVA診斷肝內結節性病變的準確率為86.4%，顯著高于增強CT的64.4%，提示MR-LAVA定性診斷價值優于增強CT[16]。本研究采用MR-LAVA序列檢出病灶80例，而增強CT掃描只檢出其中的73例。兩種方法診斷結果存在差異的原因可能在于：① MRI物理特性方面的特質。肝硬化RN和DN病灶內存在鐵質沉積，而MRI可較好地反映鐵質沉積、脂肪變等結節性病變，且MR-LAVA序列顯示病灶實質更準確，對不規則壞死區、腫瘤實質血管強化演變、假包膜完整性等均可清晰地顯示[17，18]；②掃描視窗增加。MR-LAVA多期動態增強掃描對病灶強化及演變方式的實時顯示效果更顯著，能夠減少一過性強化病灶動脈期內極短暫的強化、其他時間無強化的漏診病灶[19，20]。本研究應用MR-LAVA可顯示病灶門靜脈期明顯強化，平衡期環狀強化。結節性病變有意義的強化時間點可能處在CT增強掃描的盲區；③脂肪抑制技術的優勢。脂肪抑制采用SPECIAL技術，重復時間越短，采集圖像時間越集中在脂肪信號的零點，達到的脂肪抑制效果就好，對臨床診斷更為有利[21，22]。

隨著癌前病變的惡性演進，肝硬化結節病變的病灶血供轉而以腫瘤動脈血供為主。sHCC在CT增強掃描動脈期呈高密度，門脈期呈等密度或低密度，延遲期呈低密度。MR-LAVA序列則憑借薄層成像、高空間分辨率、清晰內在組織比較等提高了動脈期檢出富血管性肝癌的效果[23]。當多期增強為“速升速降”，T2WI為高信號，考慮為sHCC；當多期增強現動脈血供增加，T2WI呈等信號，考慮為DN；當多期增強見動脈血供增加，T2WI呈稍高信號，需結合臨床化驗結果等加以鑒別。本研究提示MRI在對肝硬化結節病變的診斷方面稍優于CT檢查，而對肝硬化小結節病變的定性診斷則是MR-LAVA序列具有絕對的優勢。一般認為，對于≤3 cm結節病灶，增強CT多表現為動脈期輕度強化或不強化，增加了診斷的難度[24]。有關研究對患者進行CT增強于MR-LAVA檢查對比研究發現，CT增強動脈期掃描并未提高對肝硬化結節病變的診斷效率[25，26]，而MR-LAVA序列的應用使得其可清楚地顯示血供豐富小病灶的邊緣及其內部細節，獲取早期信號變化特征，能反映病灶強化情況[27]。本研究結果顯示肝內結節病灶在CT增強掃描時未強化，但在MR-LAVA檢查則表現為動脈期強化明顯，門靜脈期消退明顯，呈“快進快出”的典型表現，說明MR-LAVA序列在肝硬化小結節的臨床定性診斷方面具有顯著的優越性。

綜上所述，3.0 T MR-LAVA序列多期動態增強掃描可提高對肝硬化結節病變，尤其是小病灶的檢出率，還可以根據其表現特征，推斷其性質，為臨床早期做出合適的決斷提供幫助，值得擴大驗證。