多層螺旋CT門靜脈成像評價肝硬化患者肝功能分級價值研究*

巴正武，栗海龍

目前，臨床評估肝硬化程度的方法一般采用Child-Pugh分級標準[1，2]，但研究發現該評估方法涉及多項不同的指標，影響因素多，臨床應用較不方便[3,4]。多層螺旋CT門靜脈成像（multi-slice spiral CT portography，MSCTP）是目前頗受認可的能顯示門靜脈系統結構的檢查方法，具有定位準確、成像清晰、直觀逼真等優點。相關研究表明，應用MSCTP技術對肝硬化病情進行評估可能具有重要的臨床意義[5]。本研究檢測了163例肝硬化患者MSCTP的變化，旨在進一步探討其對肝硬化患者肝功能分級和預后評價的價值，以期為臨床應用提供參考。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月～2017年9月本院收治的肝硬化患者62例，男39例，女23例；年齡31～77歲，平均年齡為（58.6±9.4）歲。經臨床表現、實驗室和影像學檢查等符合肝硬化的臨床診斷標準，其中乙型肝炎肝硬化32例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化10例，原發性膽汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎肝硬化3例；Child-Pugh A級28例，B級22例，C級12例。排除標準：（1）血液系統疾病；（2）心、腎功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）有肝硬化手術治療史；（5）碘劑過敏；（6）近1個月有應用降門靜脈壓藥物或利尿劑史。另選擇同期行MSCTP檢查的62例健康者作為對照組，男37例，女25例；年齡30～75歲，平均年齡（57.7±9.1）歲。兩組性別和年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法 使用德國西門子Somatom Sensation 64層螺旋CT掃描儀。設定參數：管電流250 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，螺距0.983。掃描范圍為自膈頂至肝臟和胰腺下緣，實施屏氣掃描。檢查前，患者禁食6～8 h。掃描前0.5 h，給予溫開水300～500 ml口服，充盈胃腸道。行常規平掃后，實施增強掃描。給予造影劑碘海醇（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20103635，批號：14062061）80～100 ml，以3.0 ml/s流速靜脈注射，行三期動態增強掃描：即肝動脈期（20～30 s）、門靜脈期（50～60 s，肝硬化患者延遲 5～8 s）、平衡期（120～180 s）。采集門靜脈期原始圖像行后處理，由兩名放射科醫師觀察圖像并測量，取結果之均值。測量指標包括：（1）脾靜脈（splenic vein，SPV）、肝內門靜脈左支（intra-hepatic left portal vein，IHLPV）、門靜脈主干（main portal vein，MPV）、肝內門靜脈右支（in-tra-hepatic right portal vein，IHRPV）直徑。在顯示門脈高壓導致的側支循環方面，測量胃左靜脈（left gastric vein，LGV）直徑，計數食管下段靜脈曲張斷面數。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例MSCTP表現 見圖1。

圖1 肝硬化患者MSCTP成像表現

2.2 兩組門、脾靜脈直徑比較 肝硬化患者SPV、IHLPV、MPV和IHRPV直徑均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 不同肝功能分級患者門脾靜脈直徑比較 隨著Child-Pugh分級變差，SPV、IHLPV、MPV 和 IHRPV直徑逐漸增大，各組間差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.4 不同肝功能分級患者側支循環指標比較 Child－Pugh B級和C級患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數顯著大于或多于Child－Pugh A級患者（P＜0.05，表3）。

表1 兩組門脾靜脈直徑（mm，±s）比較

表1 兩組門脾靜脈直徑（mm，±s）比較

例數 SPV IHLPV MPV IHRPV對照組 62 8.9±1.7 9.7±2.3 11.2±2.9 9.5±2.5肝硬化 62 14.4±3.6 13.5±3.1 17.9±4.2 13.8±3.9 t值 - 10.878 7.752 10.336 7.309 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 不同肝功能分級患者門脾靜脈直徑（mm，±s）比較

與 A 級比，①P＜0.05；與 B 級比，②P＜0.05

Child-Pugh分級 例數 SPV IHLPV MPV IHRPV A 級 28 13.2±2.7 12.1±3.2 16.4±4.6 12.3±3.3 B級 22 15.1±3.5① 14.3±3.7① 18.5±4.8① 14.7±3.6①C級 12 16.3±4.1①② 15.8±4.3①② 20.8±5.1①② 16.1±4.7①②

表3 不同肝功能分級患者側支循環指標（±s）比較

表3 不同肝功能分級患者側支循環指標（±s）比較

與A級比，①P＜0.05

Child-Pugh分級 例數 LGV（mm） 食管靜脈曲張斷面數（個）A級 28 6.4±1.5 3.8±1.1 B級 22 9.1±2.2① 7.4±1.6①C級 12 9.7±2.6① 7.7±1.8①

3 討論

MSCTP具有無創、操作便捷等特點，且成像速度快、分具有辨率高等優勢，可準確地顯示門靜脈系統及其側支循環情況[6-9]。已有研究表明，應用MSCTP可完整、清晰地顯示門靜脈全貌，對肝硬化及其門靜脈高壓程度的評價意義重大[10，11]。本研究發現 肝硬化患者SPV、IHLPV、MPV和 IHRPV直徑均顯著大于健康人，差異有統計學意義，與有關研究結果[12，13]相似，提示MSCTP檢查可顯著區分肝硬化患者與健康人門靜脈系統的變化。

肝硬化患者的肝臟正常結構被破壞，門靜脈系統受壓，進而造成門靜脈系統血流動力學的異常改變，而血流回流受阻可減慢其流速，促使血管擴張，造成脾和門靜脈血流增大，導致門靜脈系統血管直徑顯著增寬，并可增加血管壓力，促進門體側支循環的形成。門體側支循環形成后又可增加門靜脈血流量，不一定能減輕門靜脈高壓，反而促進食管胃底靜脈曲張的形成[14-16]，曲張靜脈壓力超過血管管壁彈性限度時，即可造成食管胃底靜脈曲張破裂出血。LGV是食管靜脈曲張供血的主要血管，通過MSCTP檢查，不僅可清晰地顯現增寬的MPV、SPV等，而且能夠顯現增寬的LGV和食管旁靜脈。

有關研究認為，采用MSCTP檢查測量門靜脈直徑對肝硬化患者肝臟功能受損的嚴重程度及其門靜脈高壓情況可能具有預測價值[17，18]。另有資料顯示，觀察肝硬化患者SPV、IHLPV等門靜脈直徑可能有利于直觀地評估肝硬化程度[19]。本研究數據顯示，Child-Pugh C 級患者 SPV、IHLPV、MPV 和IHRPV直徑顯著大于Child-Pugh B級或A級患者，Child-Pugh B級患者上述指標亦顯著大于Child-Pugh A級，且隨著Child-Pugh分級變差，患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數也增大或增多，進一步驗證了上述研究結果的結論，提示門靜脈直徑、LGV和食管下段靜脈曲張斷面數具有判斷肝硬化程度的價值。Child-Pugh C級患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數與Child-Pugh A級比較，差異有統計學意義，而與Child-Pugh B級患者比較，差異無統計學意義，我們分析其原因可能在于，由于嚴重肝硬化可促使腸系膜上靜脈和門靜脈血液流速顯著變緩，出現血流嚴重瘀滯的情況[20]。脾靜脈和門靜脈血流增速增加了血管壓力，進而導致LGV和門靜脈直徑顯著增寬，促成食管靜脈曲張的形成[21]。但是，Child-Pugh C級患者均存在食管靜脈曲張破裂出血的可能，出血可減輕食管靜脈曲張程度，降低LGV壓力，進而縮小了與Child-Pugh B級患者LGV直徑和食管下段靜脈曲張斷面數的差異。有關研究表明，隨著肝硬化患者肝功能分級加重，患者IHLPV、LGV、SPV直徑逐漸增大，而MPV直徑未明顯增大，這些表現與肝硬化早期存在代償機制有關。當肝組織病變進展至代償機制被打破時，則可出現MPV的顯著增粗[22]。這些不同的發現可能與研究間存在的樣本量或個體差異等有關。有關研究表明，MSCTP檢查發現門靜脈直徑增大的肝硬化患者預后差于門靜脈直徑不增大的患者，肝臟體積縮小的患者差于體積相對正常的患者。因此，門靜脈直徑和肝臟體積可作為肝硬化患者預后的重要預測指標[23，24]。本研究未長期隨訪本組肝硬化患者的最終結局，下一步將隨訪觀察出現并發癥死亡患者門脈系統SPV、IHLPV、MPV和IHRPV直徑對死亡的影響，以證明MSCTP檢查測量門靜脈直徑等指標對患者預后預測的臨床價值。