術前CT/MRI檢查指標對肝硬化脾切除術后門靜脈血栓形成的預測價值*

肖 科，潘志華，涂 波，陳 麗

門靜脈高壓屬失代償期肝硬化主要表現之一，脾切除術是其關鍵治療手段，可降低門靜脈壓力，糾正血流動力學失衡，切斷脾動脈血流，增加肝動脈血供，改善肝功能，防治曲張靜脈破裂出血和脾功能亢進癥。但有報道稱，門靜脈高壓癥患者門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）自然發生率為0.6%～2.1%，而肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除術后PVT發生率高達22.2%[1]。若對PVT控制不及時，可能會再次增高門靜脈壓力，誘發曲張血管破裂出血、腹水甚至肝衰竭，而過度抗凝又會導致術后出血[2]。國外報道顯示，肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除術后PVT形成與術后應用抗凝藥物、腹水、肝功能 Child-Pugh 分級等因素有關[3，4]。我們觀察了術前CT/MRI檢查指標對肝硬化脾切除術后PVT形成的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7月～2018年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化脾切除術后患者87例，男54例，女33例；年齡18～78歲，平均年齡為（49.3±10.1）歲。所有患者均符合《美國肝臟研究協會成人肝硬化腹水處理實踐指南2012年修訂版》[5]相關診斷標準，均經肝臟組織病理學、CT或MRI等檢查診斷，并確定為肝硬化門靜脈高壓，均行脾切除術。排除標準：①術前存在PVT；②脾切除術后伴有嚴重感染、胰漏、腹腔內出血等并發癥；③隨訪3個月內因非PVT原因死亡者；④伴胰腺癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤患者；⑤伴克隆氏病、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡等炎性疾病及血液系統疾病；⑥伴其他腹部手術史；⑦合并門靜脈海綿狀變性、布-加氏綜合癥、門靜脈畸形者。患者對本研究知情且簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、門脈高壓性胃病，記錄靜脈曲張類型、肝功能Child-Pugh分級、術前是否接受內鏡下治療。

1.3 術前CT檢查 使用Brilliance iCT164排螺旋CT（飛利浦公司）予以掃描。檢查前6～8 h禁食，檢查前30 min口服溫開水500～800 ml，并于檢查前5 min口服溫開水300～400 ml，確保胃腸道充盈。檢查時，患者取仰臥位，設置參數（電壓120 kV，電流25 mA，旋轉時間0.5 s，層厚5 mm）。常規平掃，再行三期增強掃描。經肘靜脈團注300 mgI/ml的碘海醇注射液（上海通用電氣藥業，國藥準字H20000593）100 ml，3.0 ml/s，再注射生理鹽水 30 ml。增強掃描后，采集門靜脈期原始圖像數據，行1.25 mm薄層重建，重建間隔為0.62 mm，開展多平面重組和容積顯示處理。逐層勾畫肝葉輪廓，避開膽囊和下腔靜脈，自所選區域內選取閾值，計算機自動計算脾臟容積。

1.4 術前MRI檢查 使用Brivo MR355光纖超導3.0 T磁共振（GE公司），使用相控陣線圈完成掃描。患者取仰臥位，行肝臟橫斷面常規掃描，采用雙反轉自旋回波 T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列，重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）4000/80 ms。于肝門層面行橫斷、冠狀、矢狀定位掃描。完成掃描后，重建4排圖像，包括質子圖、相位圖、血管圖、血流圖。采用流速分析軟件，于質子圖上順著血管壁邊緣，勾畫感興趣區，測量門靜脈直徑。同時，將質子圖感興趣區范圍復制至相位圖，采用流速分析軟件，顯示整個心動周期血流速度，勾畫感興趣區域3次后，讀取平均值，計算門靜脈血流流速和門靜脈流速差（最大流速-最小流速）。另外，采用普通靜脈留置針，經胃網膜右靜脈置管（插入15 cm左右），確保導管處于門靜脈主干內，與測壓裝置（玻璃管水柱壓力表）連接，零點取在腋中線。運用玻璃水柱法，持續測量3次后取平均值，即為門靜脈壓力，并計算門靜脈壓力差。

1.5 PVT診斷標準[6]在術后7 d，經超聲或增強CT或MRI檢查，顯示門靜脈內回聲光團異常，在腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈左右分支或主干伴有栓子形成者，則判定為PVT。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0處理數據，計量資料用（±s）表示，組間行t檢驗。計數資料的比較采用x2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析肝硬化脾切除術后PVT形成的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后PVT發生情況 在87例肝硬化脾切除術后患者，隨訪3個月末，發現有46例（52.9%）發生PVT，均為PVTⅠ級，栓塞程度小于門靜脈管腔的50%，局限，未向腸系膜上靜脈延伸，無Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級病例；發生門靜脈附壁血栓45例（51.7%），其中伴腸系膜上靜脈附壁血栓14例（16.1%）。1例門靜脈高壓伴側支循環形成（圖1）患者，經應用潘生丁50 mg、腸溶阿司匹林150 mg口服，3次/d，給予川芎嗪160 mg、低分子右旋糖苷500 ml靜脈滴注，1次/d，低分子肝素2500 U皮下注射，1次/d，血栓消失，未見明顯出血傾向。

圖1 肝硬化門脈高壓癥患者腹部CT表現 76歲女性，門靜脈CTA顯示門靜脈高壓伴側支循環形成，門靜脈主干增粗，直徑約17 mm，肝門靜脈左右支、腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈、食管胃底靜脈不同程度增粗，胃左靜脈見大量側支循環形成

2.2 PVT組與非PVT組術前CT/MRI檢查指標的比較 PVT組門靜脈直徑、門靜脈流速差和脾容積顯著大于非PVT組（P＜0.05），其它指標與非PVT組比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.3 影響肝硬化脾切除術后PVT形成的多因素Logistic回歸分析 以肝硬化脾切除術后PVT形成為因變量，以上述存在差異的單因素為自變量，依據連續變量賦值，納入多因素Logistic回歸統計分析，以逐步回歸方法篩選變量。結果顯示，門靜脈直徑、門靜脈流速差和脾容積均是肝硬化脾切除術后PVT形成的獨立影響因素（P＜0.05，表2）。

表1 PVT組與非PVT組術前CT/MRI檢查指標（±s）比較

表1 PVT組與非PVT組術前CT/MRI檢查指標（±s）比較

與非PVT組比，①P＜0.052

例數 門靜脈直徑（mm）門靜脈壓力（cmH2O）門靜脈流速（cm/s）門靜脈流速差（cm/s） 脾容積（cm3） 腹水量（ml）PVT 46 16.7±2.2① 36.7±5.2 18.5±5.4 8.4±5.5① 1370.8±370.1① 68.8±20.6非 PVT 41 14.8±1.5 36.1±5.4 18.5±5.9 6.1±3.6 1205.2±357.3 70.5±24.9

表2 影響肝硬化脾切除術后PVT形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

門靜脈血流動力學改變對肝硬化門靜脈高壓嚴重程度具有重要的預測價值，而CT和MRI技術具有無創、操作簡單、可重復性強等優勢，能精準顯示門靜脈系統及其側支循環分布狀況，發現脾臟大小、腹水、系膜水腫、胃腸道壁增厚等門靜脈高壓征象，對判斷患者預后具有重要的診斷價值。PVT屬肝硬化門靜脈高壓脾切除術后常見的并發癥，國外報道肝硬化門靜脈高壓患者PVT發生率高達0.6%～16.0%，而國內文獻報道脾切除術后PVT發生率高達21%～37%[7，8]。本研究結果顯示，肝硬化脾切除術后早期PVT發生率為52.9%，明顯高于上述報道，多因術后抗凝藥物，如華法林、雙嘧達莫、阿司匹林等聯用會導致出血，如胃腸道出血、女性陰道出血、腹腔引流管出血等風險增加，增加了醫生應用的顧慮。目前，關于肝硬化脾切除術后PVT形成機制尚未完全明確，可能與血小板因素有關，術后血小板計數急劇增高，增加了血液粘稠度，CD62p表達增多，易形成PVT。同時，脾切除術后出現門靜脈血流瘀滯現象，門脈血流減少，流速下降，PVT發生率上升[9]。另外，血管內皮損傷導致膠原暴露，凝血系統被激活，導致抗凝系統失衡，術后機體合成抗凝血酶Ⅲ和蛋白S等因子能力下降，凝血因子含量增加，促使PVT形成[10]。

本研究結果顯示，術前門靜脈直徑是肝硬化脾切除術后PVT形成的獨立影響因素，多因門靜脈直徑越寬，血液流速越慢，會形成渦流，易誘發PVT。門靜脈直徑是PVT形成的獨立危險因素[11]。有研究發現脾靜脈直徑與脾臟質量呈線性關系，是PVT形成的獨立危險因素。當脾靜脈直徑大于9.5 mm時，其預測PVT形成的靈敏度高達70%[12，13]。采用MRI技術可客觀定量測量肝硬化門靜脈高壓患者術前血流動力學變化，包括門靜脈流速/流速差等指標，顯示門靜脈系統呈高血流動力學改變。本研究結果顯示，脾容積是肝硬化脾切除術后PVT形成的獨立影響因素，多因脾臟容積越大，其內儲存血量越多，脾切除術對門靜脈系統血流動力學的影響越大，會增加術后PVT發生的風險。

本研究發現，術后血小板計數升高的水平與肝硬化脾切除術后PVT形成無關，推測可能是血小板功能變化導致了PVT的形成，而血小板數目變化影響可能較小。肝硬化脾功能亢進和門靜脈高壓癥時，脾內滯留血小板會增加，血小板破壞增加，脾臟產生抑制血小板生成循環因子，導致血小板生成受阻[16，17]。國內外有報道稱肝硬化門靜脈高壓患者在脾切除術后，對PVT形成起重要作用的可能是血小板功能變化而并非血小板數量的變化，與本研究結論相似[18，19]。另外，有報道發現伴腹水患者脾切除術后PVT發生率為無腹水者的2倍，而肝功能Child-Pugh分級每增加一個等級，脾切除術后PVT發生率提高1.3倍，與本研究結論不相符，可能與我們的樣本量偏小等因素有關，有待今后深入調查[20]。