加長PFNA釘聯合鋼絲捆扎對股骨轉子下骨折復位和轉歸的效果探討

任冬 李偉 李雷

(成都市第六人民醫院 四川 成都 610051)

股骨近端股骨轉子下骨折主要發生在低能量損傷的老年人群和高能量損傷的壯年人群中，髓內釘已成為主流的治療選擇[1]。以往的主流觀點認為鋼絲捆扎骨折斷端會影響血供導致骨折不愈合。在非骨折模型中的動物研究已經證明，在使用鋼絲捆扎后，骨折區域的血供被保留[2]。自2013年1月-2015年6月，我院對36例股骨轉子下骨折患者使用加長PFNA釘進行治療，目的是：（1）探求鋼絲捆扎對治療股骨轉子下骨折復位及愈合的影響；（2）總結加長PFNA治療股骨轉子下骨折的方法和療效。

1.納入標準和排除標準

納入標準：(1)經過X線片、三維CT重建檢查明確診斷并均為各種外傷原因導致的股骨轉子下骨折；(2)骨折明顯移位，骨折斷端無骨性接觸；(3)伴有其他內科基礎疾病能通過藥物控制到正常者如高血壓病、糖尿病；（4）既往無髖關節手術史；（5）臨床及手術資料完整。排除標準：(1)病理性骨折；(2)股骨多節段骨折；(3)存在精神障礙者。

2.資料與方法

選取2013年1月-2015年6月股骨轉子下骨折患者36例納入本研究。所有病人均使用加長PFNA釘內固定治療，按照骨折復位、手術方式分為閉合復位組（A組）、切開復位組（B組）、切開復位并加用鋼絲捆綁組（C組）。其中A組病人14例，男8例 ，女6例，平均(52.4±16.6)歲，按照Russell-Taylor 分型，ⅠA型5例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型2例。B組病人10例，男6例 ，女4例，平均(49.3±14.0)歲，ⅠA型3例，ⅠB型 3例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。C組病人12例（33.33%）男7例，女5例，平均(51.3±16.9)歲ⅠA 型4例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型1例。所有患者均于受傷后1～6d內接受手術 。

三組患者術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），所有手術均由三位高年資醫生主刀完成。

2.1 治療方法

A組：患肢仰臥位置于牽引床，對患肢行外旋牽引和內旋復位，復位滿意后于大轉子頂點將髓腔導針置入，擴髓后置入髓內釘，在C型臂機輔助下將主釘插入股骨頸中下1/3處，以合適力度錘擊刀片并壓縮其處于鎖定狀態；植入遠端鎖釘，最后擰緊近端髓內釘尾帽。

B組：于股骨轉子下骨折處小切口切開復位骨折，再進行A組置釘步驟，不使用鋼絲捆扎。

表 各組圍手術期指標比較

C組：于股骨轉子下骨折處小切口切開復位骨折，使用鋼絲捆扎后，再進行A組置釘步驟。

2.2 觀察指標

（1）記錄患者圍手術期臨床指標值：手術出血量，術后骨折復位情況，術后骨折愈合情況，術后髖關節功能，術后并發癥，再手術發生率。

（2）手術出血：術中失血量 =術中吸引器瓶液體量+紗布增加凈重-術中沖洗液量。

（3）術后骨折復位情況：患髖術后正側位x線片上測量，取最大骨皮質位移以mm計量。

（4）術后骨折愈合情況依據術后復查X線片發現骨皮質連續，骨痂生長好為標準。

（5）術后髖關節功能采用Haris髖關節功能評分量表進行髖關節功能改善情況評價 優 ＞90分 ；良，80～89分；可，7O～79分；差，＜70分。

（6）術后并發癥包括螺釘松動、螺釘移位、螺釘復位丟失、螺釘斷裂及髖內翻等。再次手術率為發生并發癥后再次行翻修手術。

2.3 統計學分析

應用SPSS18.0統計學軟件進行分析。三組間對比對所有計量資料（年齡，手術出血量，骨折復位情況，骨折愈合時間，術后Haris髖關節功能評分）采用單因素方差分析，計數資料（性別，骨折分型，并發癥發生率，再次手術率）比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

3.結果

3.1 一般結果

36例病人均獲得隨訪，隨訪率100%，其中A組14例，隨訪時間16～34個月，平均22.9個月。B組10例，隨訪時間16～36個月，平均24.3個月。C組12例，隨訪時間16～26個月，平均21個月。

3.2 圍手術期指標和術后并發癥發生率比較

閉合復位微創置釘手術出血量最小（P＜0.05），為其余兩組出血量一半，骨愈合時間和切開復位鋼絲捆綁組相當。從影像學比較使用鋼絲捆扎比不使用鋼絲能夠取得更好復位，并且并發癥明顯減少（P＜0.05），鋼絲捆綁組出現了1例由于使用鋼絲引導器沒有貼骨表面進行導致股動脈損傷，為股動脈壁輕微劃破出血，術中予以修補，預后良好，此組沒有出現再次手術病例。在不能閉合復位需要切開但未行鋼絲捆扎的病例，并發癥發生率相比其他兩組高（P＜0.05），主要并發癥為骨愈合時間延長、術后復位丟失、髖內翻，由此出現2例再次手術重新復位鋼絲捆綁并取髂骨植骨，最終骨折愈合。閉合復位組出現1例髖內翻，由于髓內釘進針點偏內導致，再次手術調整進針點后完成較好復位。三組在最終恢復到行走后功能評分無統計學差異（P＞0.05）。

4.討論

4.1 鋼絲捆扎對治療股骨轉子下骨折復位及愈合的影響

本研究顯示，股骨轉子下骨折的解剖復位是獲得成功的關鍵。 用鋼絲捆綁先復位骨折后再使用髓內釘置釘治療骨折，術后骨折的移位和成角較小，骨折復位質量較好。 如果不能閉合復位微創穿釘，切開復位而不使用鋼絲捆扎的手術風險較閉合復位增加了一倍。

有報告稱，切開復位的病例大約占7%到40%[1]，可能表示更加高能量損傷后骨折變得更加粉碎和不穩定。 閉合復位的優勢是不破壞骨膜血運，但由于股骨強大的肌肉牽拉力和受傷的暴力導致閉合復位達到解剖復位幾乎是不可能的。 關于鋼絲捆綁使用的弊端傳統理論認為它損害了骨膜的血運導致骨折延遲愈合、不愈合[3]。最近的尸體解剖已經發現，鋼絲捆扎后的股骨周圍的尚存的軟組織和骨膜血供保護得很好并沒有減少[2]。本次研究結果也支持這樣的理論研究，使用鋼絲捆扎復位骨折的病例骨愈合時間和閉合復位相當，并沒有出現骨不愈合骨延遲愈合，而沒有使用環扎鋼絲切開復位，則出現并發癥并導致二次手術的比例為20%。這表明，傳統的認為為了對軟組織和骨膜血運的起到的保護作用而不使用鋼絲捆扎并沒有超過使用鋼絲捆扎后的效果。使用鋼絲復位有助于促進骨折塊的更多接觸，并增加整體結構穩定性，增加植入物的負荷分擔能力[4]。解剖復位有助于保持骨膜內三分之二的血運循環，這提供了骨折區周圍的大部分血液供應[5]。

4.2 本研究的優勢與不足

本研究的優勢：（1）依據復位和手術方式的細微變化分三組進行對比；（2）量化了骨折復位的效果；（3）均獲得完整隨訪。

本研究的不足：（1）手術由經驗豐富三位醫生主刀，對手術效果可能造成偏倚；（2）對骨折復位測量標準單一，缺乏旋轉、成角、短縮的評估。增加復查CT重建有助于進一步探索；（3）樣本量小，期待多中心大樣本研究。

綜上，轉子下骨折可以首選單獨用閉合復位治療，但閉合復位失敗需要切開復位，可以小切口加用鋼絲捆綁幫助復位可以減少骨折復位丟失發生率。 本研究的結果提示，術中加用鋼絲捆綁來復位骨折獲得優勢大于風險。 因此，如果股骨轉子下骨折不能閉合復位至滿意效果，應切開復位。如果骨折區域被打開、骨折模式允許，則應使用鋼絲捆綁。