納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用體會

趙平斌

（臨滄市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 云南 臨滄 677000）

目前由于檢測技術(shù)水平的提高等多因素所致，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率顯著增高，成為目前臨床上最為常見的實體惡性腫瘤之一[1]。就現(xiàn)階段來說，在對可手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行治療時，采用的手術(shù)方案主要包括傳統(tǒng)開放式手術(shù)以及腔鏡下手術(shù)方案。但無論是哪種手術(shù)方案，在行腺葉切除及淋巴結(jié)清掃時，都有可能對患者的甲狀旁腺功能造成影響，所以做好甲狀旁腺的保護(hù)及淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌手術(shù)的重點與難點[2]。在本次對照試驗中，對比應(yīng)用納米炭和未使用納米炭的兩組手術(shù)治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年10月間的所有甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者資料，按照本次實驗要求抽取出其中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者46例開展實驗。將所選患者分為對照組（n=23）和實驗組（n=23）；對照組中患者性別信息包括（男3例；女20例），患者的年齡介于27～52歲；實驗組中患者性別信息包括（男2例；女21例），患者的年齡介于28～57歲；所有患者在入院時經(jīng)臨床檢查排除手術(shù)禁忌癥，并臨床診斷為甲狀腺癌，選擇常規(guī)開放式手術(shù)方案，具體手術(shù)方案為：甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中及術(shù)后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 方法

對照組患者使用傳統(tǒng)開放式手術(shù)進(jìn)行治療，在患者胸骨切跡上方作一低領(lǐng)弧形切口，游離皮瓣打開頸白線，向兩側(cè)分離頸前帶狀肌，暴露甲狀腺，解剖離斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈及上下極血管，直視下全程顯露保護(hù)喉返神經(jīng)，行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

實驗組患者則在此基礎(chǔ)上加用納米炭進(jìn)行引導(dǎo)，具體為顯露甲狀腺后在其正常組織內(nèi)注射納米炭約0.1ml，若效果不明顯可不同點追加注射。其余手術(shù)步驟與對照組相同。在術(shù)后對患者的血鈣水平、低鈣癥狀等進(jìn)行觀測，并統(tǒng)計患者的淋巴結(jié)清掃情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并記錄所有患者的低鈣癥狀和甲狀旁腺功能減退例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中涉及到的所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，本次研究結(jié)果中患者的不良反應(yīng)發(fā)生率采用百分比（%）的形式進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，而實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方進(jìn)行檢驗；手術(shù)中的各項指標(biāo)和患者一般資料中的年齡信息采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用T值進(jìn)行檢驗，若P＜0.05，則證明統(tǒng)計學(xué)意義存在。

2.結(jié)果

2.1 實驗組患者的淋巴結(jié)清掃更為完全，數(shù)據(jù)較對照組明顯更高，各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

組別 n 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)實驗組 23 14.14±1.34對照組 23 8.51±1.21

2.2 實驗結(jié)果顯示，實驗組患者的甲狀旁腺功能減退例數(shù)以及低鈣癥狀發(fā)生例數(shù)較對照組來說顯著更低。對照組3例甲狀旁腺功能減退均為暫時性。實驗組中2例低鈣癥狀病例均為一過性；1例甲狀旁腺功能減退為暫時性。兩組患者均無永久性甲狀旁腺功能減退出現(xiàn)，見表2。

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3.討論

近年來甲狀腺癌在國內(nèi)外統(tǒng)計表明均是發(fā)病率增加態(tài)勢，其中以甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，而甲狀腺乳頭狀癌的一大特征既是早期就可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的主要區(qū)域為中央?yún)^(qū)（喉前、氣管前、氣管旁）。在甲狀腺癌手術(shù)中，神經(jīng)、甲狀旁腺的保護(hù)和淋巴結(jié)清掃是永恒的重點。但往往術(shù)中的甲狀旁腺和脂肪、淋巴結(jié)、甲狀腺腺體組織等難以鑒別，既往手術(shù)中甲狀旁腺的鑒別主要靠術(shù)者肉眼識別，這時更多的是依靠術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗來做出決定[4]，而缺乏客觀的對比識別。區(qū)域淋巴結(jié)清掃也存在同樣的問題。納米炭憑借自身物理特性顯示出強大的應(yīng)用前景，并在國內(nèi)獲批上市進(jìn)入臨床使用，在2015版甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識、2018版甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南中均推薦使用納米炭。在我院臨床使用中，以術(shù)中顯露甲狀腺腺體后在甲狀腺被膜下注射納米炭約0.1ml，若效果不佳可再次追加注射，但應(yīng)注意保護(hù)甲狀腺被膜完整[5]，避免納米炭外滲污染術(shù)野，造成解剖層次不清及甲狀旁腺、淋巴結(jié)、脂肪無法識別等情況。同時術(shù)中注射并短暫按摩注射部位同樣可以加強納米炭擴(kuò)散效果，并不顯著增加手術(shù)時間，同術(shù)前超聲引導(dǎo)下注射納米炭[3]相比可取得同樣效果，而且避免了皮膚黑染等并發(fā)癥。待納米炭擴(kuò)散后對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可有很好的黑染效果，但甲狀旁腺并未黑染而呈現(xiàn)色彩反差，特別對脂肪間隙中細(xì)小淋巴結(jié)及右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)染色，可最大程度保證目標(biāo)區(qū)域淋巴結(jié)清除率同時保留血供良好的甲狀旁腺。對比辨認(rèn)出甲狀旁腺后若其血供不佳則采用切碎后自體移植于胸鎖乳突肌中份。但現(xiàn)階段中央?yún)^(qū)下部納米炭黑染淋巴結(jié)和肺尖固有深色淋巴結(jié)難以鑒別區(qū)分，需要等待新的技術(shù)手段幫助鑒別，筆者經(jīng)驗認(rèn)為，在手術(shù)安全及手術(shù)技巧有保障情況下可一并清除該部位黑染/深色淋巴結(jié)。經(jīng)本次對比，驗證了納米炭在甲狀腺癌手術(shù)中的巨大價值，但實驗中不良反應(yīng)百分比例較其他筆者統(tǒng)計為高，考慮為本次對比入選病例較少等因素有關(guān)。

綜上所述，在對甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行手術(shù)治療時，使用納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影、淋巴結(jié)示蹤技術(shù)，能夠有效顯露保護(hù)患者的甲狀旁腺，降低低鈣癥狀的發(fā)生率，指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃進(jìn)而增加淋巴結(jié)清除率，是一種有效且安全的手術(shù)輔助方案，值得推廣應(yīng)用。