椎體擴張矯形器在經皮單側椎體成形術中臨床應用

程穎 殷其恒 任廣軍（通訊作者）

（1山東濱州市人民醫院脊柱外科 山東 濱州 256610）

（2山東鄒平黃山街道社區衛生服務中心 山東 濱州 256200）

經皮穿刺椎體成形或后凸成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是脊柱外科近年來發展的一項較新的微創技術，對于椎體骨質疏松性壓縮骨折具有良好的治療作用。臨床中許多醫師采用球囊擴張成形術PKP，但是它并不能對所有的骨折都起到良好的復位作用，對于一些新鮮的骨折復位作用較好，但復位程度仍非常有限，尤其對于椎體骨折不愈合，椎體壓縮時間較長，壓縮較重，MRI仍然顯示新鮮異常信號的椎體骨折，球囊撐開非常有限，幾乎起不到撐開作用，近年來，作者采用山東冠龍公司的椎體擴張矯形器，行單側椎體擴張成形術，取得了顯著療效，現報告如下，以便能更好的指導臨床工作。

1.資料和方法

1.1 一般資料

自2014年6月-2016年3月，作者采用椎體擴張矯形器，共治療椎體骨質疏松性骨折56例（68節椎體），男11例，女45例；年齡64～82歲，平均71.6歲,其中胸7椎體4節，胸11椎體16節，胸12椎體21節，腰1椎體18節，腰2椎體5節，腰3椎體2節，腰4椎體2節。其中胸12椎體骨折不愈合5節、腰1椎體骨折不愈合4節。

1.2 方法

手術均在手術室C形臂X線透視進行,患者取俯臥位，透視下位定病椎椎弓根，由皮膚至骨膜行局部浸潤麻醉，首先用細鋼針作為導針進行穿刺，然后將骨水泥套管順導針置入，直達椎體中前1/3位置，X線正位上見針尖達椎體中線附近，順工作套管置入椎體擴張矯形器，在不同方向上撐開椎體，然后拔除矯形器放入骨水泥填入器，在X線透視監控下注入骨水泥，觀察椎體內骨水泥分布情況，同時密切觀察患者生命體征。術后患者臥床休息12～24小時，在保護下適當下床活動。

2.結果

所有患者手術順利，術后隨訪8～24個月，每個節段手術時間平均(25±6)min,術中骨水泥注射量平均(4.0±0.6)ml,疼痛強度采用疼痛視覺模擬評分法（visual Analogue Scale ,VAS），術前8.5±1.2，術后3.4±1.4，術前、術后差異顯著（P＜0.001）。Cobb角術前18.7±5.2，術后10.3±2.4，術前、術后差異顯著（P＜0.001）。術后CT及X線片見椎體內骨水泥分布均勻，4節椎體發生椎間隙外漏，2節椎體椎旁滲漏，1節椎管內滲漏, 均無臨床癥狀。

3.討論

3.1 單側椎體成形術的應用價值

PVP是1984年法國學者Deramond and Galibert[1]首次對頸2椎體血管瘤患者采用經皮穿刺的方法成功注射骨水泥，手術完成后得到了滿意的鎮痛效果。傳統的的手術采用的是雙側椎弓根穿刺入路，近年來單側入路備受重視。單側PVP技術的關鍵是對于穿刺點及穿刺角度的掌握，避免穿破椎弓根造成骨水泥外漏，尤其是椎弓根內壁損傷后骨水泥滲漏至椎管導致的脊髓及神經的壓迫。單側PVP，導針需通過椎弓根中心達到椎體中軸線的前中1/3的位置，要求穿刺針角度非常精確，臨床工作中較難達到這樣理想的穿刺角度。作者通過大量測量患者CT片上的進針角度及棘突旁開距離，使穿刺成功率得到了大幅的增加[2]。作者的個人體會是術中穿刺角度可比實際測量角度稍小一些，因此穿刺針有可能突破椎弓根外壁，導致骨水泥滲漏到椎旁組織，一般無臨床癥狀或臨床癥狀較輕。但角度較大時則可能突破椎弓根內側壁，造成椎管內滲漏，產生嚴重的脊髓、神經壓迫癥狀，造成截癱等嚴重后果，更重者則需要二次手術治療。單側PVP，減少了二次穿刺，降低了手術費用，縮短了手術時間，臨床應用價值大，有利于推廣。

3.2 椎體擴張矯形器的臨床應用價值

作者在開展單側PVP/PKP工作中，遇到許多臨床問題，許多老齡骨質疏松患者，在壓縮較重的椎體，穿刺過程中可以感覺到有較大進針阻力，采用球囊擴張成形術時，撐開力量有限，幾乎起不到撐開復位的作用，在注射骨水泥時也同樣感受到較大的阻力，導致骨水泥擴散困難，有時骨水泥會沿套管后滲出，注入非常有限。近來嘗試采用山東冠龍公司的椎體擴張矯形器，它采用的是金屬彈片擴張撐開(如圖1)，撐開力量較大，因為它是彈片擴張撐開器撐開，對相同的椎體壓縮骨折，它可通過在椎體內不同方向的旋轉且同時撐開，擴張椎體內空間，增加骨水泥擴散面積，減小骨水泥注射的壓力，減少滲漏，骨水泥可在椎體內均勻分布。

3.3 對于椎體骨折不愈合（Kummell病）的患者，椎體擴張矯形器同樣有良好的撐開作用。許多椎體骨折不愈合患者，病程較長，椎體壓縮嚴重，正位X線片上椎體中間存在裂隙征，過屈過伸位X線片時可見椎體高度有輕微變化，聯合MRI顯示長T1長T2信號灶，壓脂序列呈高信號。診斷較明確，以往均采用球囊擴張，幾乎起不到擴張作用。現在采用椎體擴張矯形器能不同程度的撐開椎體，恢復椎體部分高度，改變Cobb角度。術中注射骨水泥時注射壓力變小，分布滿意。

圖1.椎體成形擴張器

圖2 術中應用金屬彈片擴張矯形器撐開及術中、術后骨水泥在椎體內的分布情況

對于新近發生的壓縮性較重的椎體骨折，也有作者建議對部分患者先用椎體擴張矯形器，撐開一定的空間，然后再放入球囊擴張，可使椎體高度恢復滿意。

本組病例采用單側PVP,應用帶有金屬彈片的椎體擴張矯形器撐開，使椎體得到一定程度的撐開，可使骨折椎體得到復位，且注射壓力較小，同時可避免骨水泥滲漏，可以得到良好的效果，相信隨著技術進步和工具的不斷完善，單側PVP將會取得更好的臨床效果，對臨床工作有重要的指導意義。