股骨轉子間骨折使用股骨近端髓內釘內固定術后失敗的翻修策略

何健東 梁篤 李保林 曾湘駿 闕敏強 周陽升 萬磊

廣州市正骨醫院髖關節科（廣州 510045）

股骨轉子間骨折是老年人常見的一種骨折［1-3］，屬于髖部周圍骨折的一種。常規采用內固定手術進行治療［4］。股骨近端髓內釘因其在生物力學、微創、操作簡單等方面的優勢［5-8］，近年來逐漸成為治療股骨轉子間骨折的主流方案。但隨著這種內固定物的廣泛使用，其弊端亦開始顯現，加之老年患者伴有不同程度的骨質疏松，臨床上內固定失敗病例愈加多見［9］。目前對于這種內固定失敗的翻修策略尚無明確的指導原則。本研究選取了因股骨轉子間骨折行股骨近端髓內釘內固定治療后內固定失敗的病例23例，對其原因、類型及治療方案進行總結，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2018年6月廣州市正骨醫院因股骨轉子間骨折行股骨近端髓內釘內固定治療后內固定失敗的患者23例，其中男7例，女16例，年齡51～88歲，平均（77.1±9.1）歲，均簽署知情同意書并取得本院醫學倫理委員會批準。骨折按Evans-Jensen分型，Ⅲ型4例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3例。骨折治療均為股骨近端髓內釘內固定術，包括股骨近端髓內釘（proximal femur nail，PFN）10例、股骨近端防旋髓內釘（proximal femur nail antirotation，PFNA）13例。初次手術至內固定失敗時間為2～13個月，平均（7.4±2.9）個月。失敗原因包括螺旋刀穿出8例，切割7例，退釘4例，主釘斷裂4例。治療方法包括人工關節置換18例，更換髓內釘+斷端植骨5例。評估手術前后Harris評分及SF-12生存質量評分。

1.2 治療方法筆者根據患者內固定失敗的具體情況選擇手術方案。包括關節置換和更換內固定物。

1.2.1 人工髖關節置換腰硬聯合麻醉后，患者健側臥位，常規后外側入路顯露髖關節及股骨近端，按步驟取出內固定物。清理瘢痕組織，使股骨近端顯露清晰，用鋼絲捆扎固定近端內外側骨折塊。擺鋸截除股骨頸及股骨頭，如果股骨頸基底已存在斷裂，則截除殘余骨塊使斷端平整。髖臼側根據選擇半髖關節置換和全髖關節置換進行相應操作，均按常規髖關節置換步驟。股骨側使用探棒確定髓腔方向后，近端箱型骨刀開路，鉸刀擴髓，從小號骨銼逐漸增大至合適號數。置入假體柄后，安裝球頭，復位髖關節，檢查關節穩定性，沖洗后放置引流管，逐層閉合切口（圖1）。

圖1 關節置換翻修PFNA螺旋刀穿出Fig.1 PFNA blade cut-through revised with arthroplasty

1.2.2 更換髓內釘+斷端植骨同樣采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥位，并使用牽引床固定患肢。按原切口取出內固定后，常規方法置入新髓內釘。先取同側或對側髂骨骨塊，剪成小塊后備用。采用直接前側入路，具體為以患側髂前上棘遠端及外側2 cm為起點，沿腓骨頭方向行5～6 cm切口，切開闊筋膜后，沿闊筋膜內側鈍性分離闊筋膜張肌，從闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，向內推開股直肌，即顯露股骨近端。清理斷端纖維連接組織后，將髂骨碎塊植入骨折端。放置引流管，逐層閉合切口（圖2）。

1.3 術后處理術后常規鎮痛，抗凝，抗感染治療。康復鍛煉根據手術方法不同來選擇，關節置換手術患者，術后第1～2天行主動及被動屈髖，屈伸膝鍛煉，術后第3天可扶助行器行部分負重行走。更換內固定患者，術后1～2周行主動及被動屈髖、屈伸膝鍛煉，術后3～4周可扶助行器站立。第5周可扶助行器部分負重行走。

1.4 隨訪評估患者術后前3個月每個月門診隨訪，后第6及12個月隨訪，之后每6個月隨訪1次。隨訪行髖部X線片檢查，觀察假體位置，骨折端愈合情況，內固定移位等。記錄Harris評分。

圖2 更換內固定+植骨翻修PFNA主釘斷裂Fig.2 PFNA nail fracture revised with internal fixation+bone graft

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，手術前后Harris評分用x±s表示，行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例順利完成手術，手術時間75～117 min，出血量210～440 mL，住院時間10～14 d。術口均愈合良好，無切口感染。無神經損傷、深靜脈血栓等并發癥。隨訪時間5～39個月，平均22.3個月。末次Harris評分、末次SF-12評分與術前比較見表1。

表1 術前與末次評分對比Tab.1 The scores comparison of pre-operation and latest fellow-up ± s，分

表1 術前與末次評分對比Tab.1 The scores comparison of pre-operation and latest fellow-up ± s，分

Harris評分SF-12評分身體（PCS-12）精神（MCS-12）術前34.2±15.1末次86.6±5.7 t值15.93 P值＜0.01 26.5±2.8 28.7±2.7 48.6±2.1 46.5±2.9 30.39 21.80＜0.001＜0.001

隨訪期間2例患者死亡，分別為發生于術后第8及13個月，死亡原因為心肌梗死及肺部感染。1例摔傷導致假體周圍骨折，發生于術后第10個月。隨訪期間所有病例X線片檢查未見假體松動及內固定移位。5例更換髓內釘+植骨患者骨折愈合良好，無骨折不愈合發生。人工關節類型包括全髖關節置換11例，半髖關節置換5例，股骨側假體選擇包括Depuy Corail Revision全涂層加長柄8例，Corail全涂層柄4例，Smith&Nephew Echelon遠端固定柄4例。更換內固定全部采用AO PFNA系統。

3 討論

股骨近端防旋髓內釘目前已廣泛應用于股骨轉子間骨折，與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）相比，股骨近端髓內釘具有更合理的生物力學特性，較小的手術創口，以及相對簡便的手術方式。但DHS上存在的螺釘穿出及切割問題，在髓內釘上依然存在，尤其是用于老年人股骨轉子骨折時，由于老年髖部骨折常伴隨骨量減少及骨質疏松，由此帶來內固定松動、穿出、切割以及繼發骨折等一系列問題，最終導致內固定失敗。

股骨近端內固定失敗原因主要包括：（1）骨折不穩定。骨折穩定性是影響手術結果的重要因素，而對于股骨轉子間骨折，其內側壁對維持穩定至關重要［10］，故通常Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型失敗率高。（2）骨質疏松。老年人普遍存在骨質疏松癥，股骨轉子間骨折內固定后短期活動量減少，更加重骨質疏松程度［11］。而骨質疏松導致把持力不足，容易造成螺旋刀切割及穿出。（3）復位質量。復位不良導致下肢的生物力學改變，為內固定失敗埋下隱患，同時復位效果也影響骨折愈合。（4）術后康復計劃不合理。對于骨質量良好的患者，股骨近端髓內釘的設計允許早期負重行走，而對于伴有骨質疏松的老年患者，則應制定更為保守的康復計劃，應根據患者的年齡、骨折類型、骨質疏松狀況及術后復查X線片所示骨痂生長情況決定患者下地部分或完全負重時機。

股骨近端髓內釘常見的內固定失敗包括內固定斷裂，螺旋刀穿出、切割以及退出。本組轉子間骨折內固定失敗病例治療方案分為人工髖關節置換及更換內固定+植骨兩種，選擇何種治療方案要根據患者具體病情而定。主要是根據股骨近端骨質量、是否累積髖關節以及患者整體狀況來決定。螺旋刀穿出及切割通常會損傷髖關節面，引起創傷性關節炎，且螺旋刀切割對股骨頭骨質帶來破壞，這種情況下更換內固定已無法恢復患者髖關節功能，應選擇人工關節置換。內固定斷裂通常是主釘斷裂，出現這種情況往往是因為骨折延遲愈合或不愈合而導致內固定金屬疲勞性。如果股骨近端骨量較好，仍足以支撐內固定，可選擇更換內固定，并行斷端植骨，晚期下地，其關鍵在于骨折能否愈合。如果患者骨折端存在較嚴重的骨吸收或骨缺損，骨折愈合可能性小，甚至已不具備骨愈合可能，那么只能選擇關節置換手術重建股骨近端。患者身體條件也是決定翻修方案的一個重要因素。股骨轉子間骨折患者大部分為高齡患者［12］，特點是：（1）預期壽命相對較短；（2）骨折愈合能力較差；（3）需要早期下地，避免臥床并發癥。手術方案選擇應考慮到早期下地活動帶來的好處，在這方面關節置換比內固定往往更有優勢［13-14］，故對于骨折疏松的高齡患者，關節置換被認為是治療股骨近端骨折內固定失敗的首選治療方案［15-16］。對于選擇關節置換進行翻修的患者，術者還面臨選擇置換類型的問題。根據患者年齡、身體狀況、平素活動量以及髖臼情況進行綜合評估。髖臼磨損是一個重要的參考因素。對于螺旋刀穿出或切割的患者，髖臼往往被突出股骨頭的螺旋刀刮損，出現不同程度的破壞，此時應選擇全髖關節置換進行翻修。目前國際上尚無明確的年齡標準以決定進行全髖或半髖置換，故對于髖臼軟骨良好的患者，筆者主要根據患者身體情況以及骨折前行走活動能力來選擇置換類型。相對于全髖關節置換，半髖置換具有手術簡單、快速，脫位率低等優點，但使用年限較短，適用于高齡、肌力下降、行走活動能力有限的患者。尤其是對于伴隨內科疾病較多的患者，應盡量縮短手術時間，減少術中出血。在假體選擇方面，人工關節經過近一個世紀的發展，得益于材料學及生物力學的進步，已衍生出適合各種情況下的不同類型假體。從固定類型上分為骨水泥型及生物型兩大類。針對內固定失敗后的人工關節置換，通常選擇生物型假體為主，原因在于骨水泥假體雖然對于伴有骨質疏松股骨可以達到較高的初始穩定性，但股骨轉子間骨折內固定失敗后，通常都有骨折不愈合，使用骨水泥填充髓腔時，很難控制骨水泥滲入骨折端，造成骨折無法愈合。使用生物柄時，根據骨折類型及骨質疏松程度，可以選擇近端固定型和遠端固定型。對于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型的股骨轉子間骨折，其內側壁尚完好，使用近端全涂層生物柄就可以達到良好的穩定性，而Evans-JensenⅢ～Ⅴ型，其內側壁無法支撐，近端穩定性性差，往往需要使用遠端固定生物柄。

股骨轉子間骨折內固定失敗后，其股骨近端解剖結構及軟組織均遠比正常情況下復雜。由于股骨近端畸形愈合，瘢痕組織會嚴重干擾術野［17］，在對股骨髓腔進行操作前，應將影響操作的瘢痕組織清除。制定詳細的術前計劃是必不可少的一步，術前應行CT+三維重建，仔細了解股骨近端情況（如解剖標志、骨折塊分布、骨折愈合情況等），制定手術重建方案。選擇內固定進行翻修時，應使用螺釘或鋼絲將骨折塊固定，以加強穩定性。骨折斷端進行自體或異體植骨以促進骨折愈合。選擇關節置換時，股骨近端解剖標志移位或消失，導致錯誤的擴髓開口以及假體柄的前傾角，同時應盡量對具有指示作用的解剖標志進行重建，才能準確將假體柄置入，在使用箱型骨刀進行股骨髓腔開口前，建議先使用探棒確定髓腔方向，以避免開口錯誤導致術中醫源性骨折。

總之，股骨轉子間骨折使用股骨近端髓內釘內固定失敗的因素有很多，其翻修策略應根據具體情況來選擇不同治療方案，患者年齡、骨折類型、內固定失敗類型均為考慮因素。根據這種類型病例往往年齡大，伴骨質疏松，股骨近端骨質量差等特點，人工關節置換通常是首選治療方案，但在骨質量允許情況下，如果髖關節面完好，更換內固定并斷端植骨也可作為治療選擇。