早期胃癌患者采用ESD和傳統手術治療的臨床效果對比分析

楊敏 李會玲 趙民艷

(河南省直第三人民醫院消化內鏡中心，河南 鄭州 450018)

早期胃癌治療常采用傳統手術方法，治療效果較好，但手術帶來的并發癥較多，患者恢復慢，對日常生活影響較大〔1～4〕。胃癌手術時的切除區域大小關乎患者預后療效和臨床并發癥發生情況。隨著醫學水平的發展，內鏡技術得到廣泛應用，在上世紀90年代，內鏡黏膜下剝離術(ESD)借助內鏡下黏膜切除術發展而來，現已成為治療早期胃癌的有效新方法之一，該方法可完整切除病變部位，掃清黏膜下病變，不僅可獲得與傳統手術相當的療效和預后效果，還能大大縮短手術時間，降低手術風險和手術并發癥〔5〕。早期胃癌患者接受ESD治療，預后效果較佳，術后的最初五年內生存率高于90%〔6〕。本研究旨在對比分析早期胃癌患者采用傳統手術和ESD治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2015年6月河南省直第三人民醫院進行治療的151例早期胃癌患者，納入標準：①經組織病理學檢查確診為早期胃癌；②可耐受手術；③手術后的隨訪時間為2年；④腫瘤直徑最大不超過7 cm；⑤能耐受全身麻醉；⑥肝功能正常；⑦均知情同意。排除標準：①伴有手術禁忌證；②曾患過胃部腫瘤；③凝血功能異常；④伴有其他惡性腫瘤；⑤臨床資料收集不完整；⑥服用抗凝劑者；⑦伴有呼吸衰竭；⑧伴有腎衰竭。隨機分為對照組76例、觀察組75例。觀察組男49例，女26例；年齡34～80歲，平均(60.88±4.25)歲。對照組男48例，女28例；年齡35～80歲，平均(61.41±4.30)歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 對照組使用傳統手術治療，患者接受氣管插管，行全身麻醉，選擇腹部正中切口位置進入腹腔。探查患者腫瘤浸潤情況，觀察周圍淋巴結是否轉移，選擇離腫瘤5 cm的位置為近側切除線，選擇離幽門括約肌近側3 cm的位置為遠側切除線，對淋巴結進行清掃，進行胃次全切除，吻合腸管和殘胃，將腹部切口逐層閉合，手術結束。觀察組使用ESD治療，使用胃鏡(OlympusGIF-H26)設備操作，患者行全身麻醉，使用0.4%靛胭脂噴灑病灶染色，以確定病變區域大小。在病變區域邊緣0.5～1.0 cm使用針形切開刀電凝標記，間隔為2 mm。在病灶邊緣使用腎上腺素、氯化鈉、靛胭脂混合液多點注射。使用針形切開刀將病變區域邊緣切開，使用Hook刀進行環周預切開，多次進行黏膜下注射并剝離黏膜下層。隨時做好止血，以保證手術視野清晰，不影響操作。當創面出現可見血管時，應使用熱活檢鉗及時處理，使用泡沫板和大頭針輔助展平和固定標本，對病變大小進行測量，使用甲醛溶液予以固定后，進行病理檢查，以便于確診和掌握病灶周圍和基底情況。

1.3觀察指標和評價標準 觀察并比較兩組患者腫瘤學特征對比(包括腫瘤部位、內鏡下分型、腫瘤大小、浸潤深度、組織學分型、脈管浸潤)、手術和治療情況(手術時間、住院時間、住院費用、治愈性切除率、完整切除率)、術后1年和2年的生存率和復發率、生存質量評分、并發癥(術中和術后出血、術后穿孔、術后感染)情況〔6〕。

在評價患者生存質量的過程中，利用歐洲癌癥研究和治療組織生活質量核心問卷進行情況調查，記錄功能項(軀體功能、社會功能、認知功能、角色功能、情緒功能)評分情況，得分越高表示生存質量越好。并發癥總發生率=(術中和術后出血例數+術后穿孔例數+術后感染例數)/總例數×100%。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組腫瘤學特征對比 兩組腫瘤部位、內鏡下分型、浸潤深度、組織學分型、脈管浸潤差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術和治療情況對比 觀察組手術時間、住院時間明顯比對照組短，住院費用明顯低于對照組(P<0.05)，兩組治愈性切除率和完整切除率相比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組生存質量對比 觀察組軀體功能、社會功能、角色功能評分明顯高于對照組(P<0.05)，兩組認知功能和情緒功能評分相比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組并發癥情況對比 觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 兩組腫瘤學特征對比〔n(%)〕

表2 兩組手術和治療情況比較

表3 兩組生存質量比較分)

表4 兩組并發癥情況比較〔n(%)〕

2.5兩組生存情況和復發情況對比 術后對患者進行為期3年的隨訪，對照組失訪6例，觀察組失訪5例，兩組術后1年、2年和3年的生存率和復發率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組生存情況和復發情況比較〔n(%)〕

3 討 論

胃癌是消化道惡性腫瘤中發病率最高的疾病，國內每年新發病例約20萬例，在所有惡性腫瘤中所占比例較高〔7〕。遺傳因素、年齡、酗酒、吸煙、攝入致癌物質等因素都是常見的發病誘因〔8〕。早期胃癌常出現消化不良、消瘦、嘔血、盜汗、黑便、便血、淋巴結腫大等癥狀。該病包括Ⅰ型隆起、Ⅱ型表淺、Ⅲ型凹陷三類。Ⅱ型表淺類型主要分Ⅱa表淺隆起、Ⅱb表淺平坦、Ⅱc表淺凹陷三種亞型。Ⅰ型隆起類型與Ⅱa表淺隆起類型不易區分，Ⅰ型隆起類型一般病變黏膜厚度大于正常厚度的2倍，Ⅱa表淺隆起類型則達不到正常厚度的2倍。病變浸潤深度和淋巴結轉移情況有關，當浸潤深度到黏膜層時，淋巴結轉移率不超過3%，當浸潤深度到黏膜下層時，淋巴結轉移率可達20%〔9〕。臨床治療原則是將病灶切除，對淋巴結進行清掃。傳統手術尤其在歐美部分國家中應用廣泛，該方法治療效果較好，能有效切除病灶，提高患者生存率，但該方法存在手術時間長、手術并發癥發生率較高等缺點〔10〕。

ESD在日本是治療早期胃癌的主要方法，在我國也有著巨大的應用前景。黏膜內早期胃癌患者較少出現淋巴結轉移，進行ESD可有效避免過度治療〔11，12〕。ESD借助微創治療，能夠避免外科手術創傷〔13〕。該手術能對大范圍病灶和潰瘍性病灶進行一次性切除，降低淋巴結轉移和腫瘤局部殘留的發生，為患者術后生存提供保障，降低術后復發率〔14〕。在實施該手術時，術中和術后常見出血等并發癥的發生，反復進行黏膜下注射對術中出血可起到預防效果〔15〕。當出現術中出血時，可利用止血藥物噴灑、電凝或鈦夾止血加以處理，當出現術后出血時，可利用內鏡進行配合檢查，使用鈦夾止血加以處理。當患者病灶過大或伴有潰瘍是，易發生穿孔，在出現這一并發癥時，需分析病灶具體深度等情況，配合腹部X線檢查進行確認，采用金屬夾夾閉和抗生素等保守治療方法可治愈手術穿孔問題〔16，17〕。Hulagu等〔18〕研究了ESD在早期胃癌中的治療效果，并證實了該方法可有效降低手術并發癥的發生情況，且手術安全有效。總體而言，采用ESD治療可在達到較好的治療效果的同時，大大縮短手術時間，降低手術并發癥情況〔19,20〕。

本研究ESD借助微創，用時更短，術后恢復更快，能明顯降低手術給患者帶來的經濟負擔；兩種方法療效接近；ESD可改善患者生存質量，這是該方法的主要治療優勢之一；ESD可明顯降低并發癥情況。