血栓抽吸對急性心肌梗死PCI術后心肌損傷程度的影響

王超凡，汪志華，劉宗軍

上海中醫藥大學附屬普陀醫院心內科，上海 200062

心血管疾病是當今全球發病率和死亡率較高的疾病之一，尤其是急性心肌梗死，對患者的壽命和生活質量造成了嚴重的影響。急性心肌梗死的主要病理生理學基礎是冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成。目前，經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)是開通梗死相關血管的最為有效的方法，可明顯改善心肌梗死患者的預后。然而，雖然PCI能夠機械性的開通罪犯血管，但梗死血管遠端的微循環栓塞仍會影響心肌灌注而進一步加重心肌損傷。心肌梗死面積與微循環結構阻塞和功能障礙明顯相關，而且是影響心肌梗死預后的重要因素。理論上講，血栓抽吸可有效減少微循環栓塞，改善心肌灌注而減輕心肌損傷，進一步影響長期預后，但目前的隨機臨床試驗所得到的結果仍存在爭議。該研究篩選了2014年1月—2016年12月期間在上海市普陀區中心醫院行直接PCI的353例急性心肌梗死患者，研究目的就是探究血栓抽吸對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)術后患者心肌損傷程度的影響，以及探索心肌損傷的其他影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在上海市普陀區中心醫院明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者。納入標準：①符合STEMI指南中的診斷標準：胸痛發作小于12 h且合并缺血客觀證據，心電圖相鄰2個以上導聯ST段抬高大于0.1 mv，肌鈣蛋白升高；②發病12 h內完成經皮冠狀動脈介入治療。排除標準：①既往有PCI或CABG術史；②溶栓治療后的補救性PCI；③既往急性心肌梗死病史；經篩選和排除后，178例支架植入前行常規血栓抽吸的患者和175例支架植入未行常規血栓抽吸的患者，分別納入實驗組和對照組。研究經醫院倫理委員會批準,受試者均簽署了《知情同意書》自愿參加相關調查。

1.2 方法

明確診斷后立即給予拜阿司匹林 （國藥準字J20171021）300 mg、氯吡格雷（國藥準字 J20180029）600 mg或替格瑞洛（國藥準字J20171077）180 mg嚼服，手術開始前給予負荷量肝素鈉注射液（國藥準字H31022051）100 U/Kg，術中超過2 h后每小時追加1 000 U。脈造影及PCI均經橈動脈途徑完成，冠狀動脈造影確定梗死血管和梗死部位，對照組患者經球囊預擴張后植入藥物洗脫支架；實驗組患者進行血栓抽吸后植入藥物洗脫支架。術后給予伊諾肝素（國藥準字J20180035）皮下注射，4 000 U/12 h，持續 3～7 d；給予拜阿司匹林100 mg/d、氯毗格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg bid口服，持續1年以上。

1.3 心肌損傷程度的評價方法

術中參照心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級判斷冠狀動脈的血流情況；術后24 h內，每6 h采集1次靜脈血，術后24～72 h，每24 h采血1次，測定肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI),比較不同時間點的心肌標志物并記錄峰值。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組基線數據比較

研究共納入接受直接PCI的353例急性心肌梗死患者，其中178例接受 PCI聯合血栓抽吸治療，175例只接受直接PCI治療，兩組的基線臨床資料見表1。兩組之間在年齡、性別、心血管危險因素、術前心功能和發病至手術時間比較均無統計學差異。

表1 兩組基線臨床特征的比較

2.2 冠脈造影及血運重建資料

該研究納入的353例患者均接受了直接PCI治療，所有175例血栓抽吸組患者術者均成功置入血栓抽吸導管，其中136例患者未經球囊預擴血栓抽吸導管成功通過病變，31例患者在接收球囊預擴后血栓抽吸導管方順利到位。兩組間在罪犯血管分布情況、術前TIMI血流、手術時間等方面均無統計學差異，但血栓抽吸組的冠脈夾層和遠端栓塞發生明顯低于單純PCI組。

表2 研究人群的造影資料和血運重建結果

2.3 心肌損傷及炎癥指標分析

我們使用CKMB和TnI的峰值來評估心肌損傷的程度，由表3可見，血栓抽吸組CKMB和TnI峰值明顯低于單純PCI組，此外，血栓抽吸組的炎癥指標如CRP水平和NLR均低于單純PCI組。

表3 心肌損傷及炎癥指標分析（±s）

表3 心肌損傷及炎癥指標分析（±s）

指標 直接PCI（n=178）直接PCI聯合血栓抽吸（n=175） t值 P 值Peak CKMB Peak TnI CRP NLR 46±67.24 79.6±118.45 16.3±38.42 10.1±9.64 32±42.68 52.3±96.24 9.2±16.36 8.2±7.73 2.25 2.37 2.26 2.04 0.020 0.018 0.025 0.042

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病理生理基礎為冠脈斑塊破裂或糜爛伴血栓形成所致的急性管腔閉塞，故其治療的關鍵在于如何處理血栓快速開通罪犯血管恢復心肌再灌注。隨著直接PCI的廣泛開展，由冠狀動脈血栓導致的微循環栓塞等問題日漸突出，冠脈內血栓負荷重、血栓易脫落致遠端微血管閉塞，導致慢血流或無復流發生，嚴重影響PCI的療效，血栓抽吸和栓塞防護裝置由此應運而生。早期研究顯示，STEMI患者直接PCI時使用手動血栓抽吸存在多重獲益。2010年發表的EXPIRA試驗[1]發現，血栓抽吸預處理閉塞病變可改善心肌灌注，減少血栓栓塞，縮小心機梗死面積。TAPAS試驗[2]顯示，血栓抽吸降低1年內的心源性死亡和心肌梗死復合終點事件風險，歐美指南將血栓抽吸在STEMI急診介入中的應用列為IIa類推薦。然而，2015年發布的TOTAL試驗[3]結果顯示，常規血栓抽吸不僅未能減少主要復合終點事件，而且增加了30 d內卒中發生的風險。2016年發表的一項meta分析[4]共納入17項隨機對照試驗發現，直接PCI時常規血栓抽吸并沒有降低死亡、再次心肌梗死和支架內血栓的發生率，反而增加卒中風險。2018年發表的一篇系統回顧也得出了相似的結論[5]。這為臨床醫生對血栓抽吸的臨床應用帶來了困惑。

該研究嘗試探索血栓抽吸是否能直接減輕心肌細胞損傷，減少炎癥發應。該研究結果顯示：兩組基線資料、發病到血管開通時間、IIB/IIIA藥物使用率均無顯著差異，血栓抽吸組術后遠端栓塞和冠脈夾層的發生率低于單純PCI組。2018年日本發布的一項研究發現，血栓抽吸組PCI術后遠段血流TIMI3級的比例明顯高于常規PCI組(P＜0.001)[6],提示血栓抽吸可改善遠段血流灌注，這與該研究結果一致。心肌損傷的嚴重程度可通過術后TIMI血流、心電圖ST段回落間接反映，也可通過血清心肌損傷標志物峰值以及心臟核磁共振現象（MRI）或核素顯像（SPECT）來定量檢測。一項瑞士的研究發現[7]，通過SPECT檢測，血栓抽吸增加STEMI患者PCI術后挽救心肌的比例 （27.7±9.5）%vs （11.4±10.5）%,P＜0.001)，且 CK-MB 峰值提前，下降速度較常規PCI組更快(P＜0.001)。該研究采用心肌標志物（cTnI和CK-MB）峰值來評估心肌損傷程度，發現血栓抽吸組cTnI和CK-MB峰值低于常規PCI組（P＜0.05），進一步驗證了血栓抽吸可減輕STEMI患者PCI術后心肌損傷程度。血栓抽吸減輕心肌損傷的機制，除改善血流，減少微循環栓塞外，炎癥反應也是可能的機制之一。既往研究表明，炎癥因子與STEMI介入術后心肌損傷面積呈正相關，于心功能和遠期預后呈負相關[8]。NLR和CRP均是STEMI術后心肌損傷和心功能損傷的預測因子，也與不良預后相關[9-10]。已有研究發現，在高血栓負荷的STEMI患者中，血栓抽吸可降低血清脂蛋白相關性磷脂酶A2(LP-PLA2)的水平[11]，LP-PLA2是介導心肌損傷的重要炎癥因子。在該研究中我們發現，血栓抽吸組炎癥因子水平包括NLR和CRP均低于對照組，提示血栓抽吸可減輕炎癥反應，血栓抽吸減輕心肌損傷，炎癥因素可能也是機制之一。

目前，冠狀動脈血栓抽吸在臨床上存在較多爭議與困惑，我們應理性看待，不提倡常規血栓抽吸，但也不能否定血栓抽吸在特定患者及病變中的獲益。應該強調的是,該研究為回顧性研究而非隨機對照研究,且缺乏長期預后隨訪的數據，故還需增加樣本量，增加長期隨訪的數據以得到更有說服力的結果。