快速康復外科理念在膽總管結石患者圍手術期應用

許國芹

江蘇省儀征市人民醫院普外科，江蘇儀征 211400

肝膽外科手術患者易發生術后免疫反應抑制、炎性反應及機體高分解代謝等不良現象，術后并發癥發生風險較大，如何確保圍手術期安全、促進患者術后盡快康復是外科護理工作的研究重點。快速康復外科理念(FTS)是一項新型的外科護理理念，是在外科、麻醉及護理等多學科協作基礎上，對圍手術期的護理干預措施進行一系列的改革優化，減少患者手術創傷、降低手術并發癥風險，緩解手術護理干預的應激性，幫助患者快速康復[1]。該院隨機選取2016年1月—2018年6月收治的膽總管結石患者120例，將快速康復外科護理理念應用于其中60例入選患者的圍手術期護理服務之中，臨床效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院治的膽總管結石患者120例，其中男69例，女51例，年齡范圍38～89歲，以入院順序平均分為觀察組60例，對照組60例。對照組采取常規護理干預，觀察組采用快速康復外科理念護理干預。入選患者及其家屬均已簽署知情同意書，該次研究已通過倫理委員會的批準。

1.2 治療及護理方法

1.2.1 手術方式 對照組：采取開腹膽總管探查膽道鏡取石方式，常規留置腸胃減壓及尿管，術后常規留置T管及腹腔引流管。

觀察組：根據患者情況優先采用雙鏡聯合治療膽總管結石切開術。優先采用微創手術方案，包括腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查T管引流術或腹腔鏡膽總管一期縫合。不符合腹腔鏡手術指征者采取開腹手術，優先采取膽總管一期縫合，不符合此指征者留置T管。

1.2.2 護理方式 對照組：采用常規護理干預。肛門排氣后拔除胃管，指導患者進食流質并飲水，術后2～3 d拔除尿管，術后引流量＜20 mL后拔除腹腔引流管，術后2周夾閉T管。

觀察組：引入快速康復外科理念。

①術前護理。患者入院后護理人員并進行術前宣導，幫助患者盡快熟悉病區環境，向患者講解手術方法及護理方法，并指導患者學習自我護理方法。同時密切觀察患者情緒，及時進行具有針對性的心理干預，幫助患者緩解緊張、焦慮、恐懼、猜疑等不良情緒，提高治療依從性。

②術中護理。置入內鏡的同時，輸液量嚴格控制在＜1 500 mL范圍內[2]，并嚴格管控輸液速度，治療過程中密切監測患者的生命體征。完成膽總管切開后，取石常規留置T管，并根據患者的具體情況酌情留置腹腔引流管。適量使用對比劑，防止胰管及膽管內壓力過大[3]。

③術后護理。持續采用硬膜外麻醉（鎮痛泵）緩解疼痛，患者意識清醒后酌情拔除鼻胃管及導尿管，術后非膽汁引流液＜100 mL后拔除腹腔引流管[4]。術后早期予以腸內營養，術后6 h予以少量飲水，術后24 h開始進食流質，并逐漸過渡為低渣飲食，再逐漸過渡至正常飲食。由于術后長期臥床將加速胰島素抵抗及肌肉蛋白中的氮丟失，并對肺功能造成損傷，因此應鼓勵患者盡快進行術后早期的床上活動[5]，并盡可能實現24h下床活動，促進腸胃功能的盡快恢復，預防肌肉痙攣，降低并發癥發生風險[6]。

1.3 評估標準

觀察對比兩組患者的術后恢復情況，包括下床活動時間、排氣時間、進食時間，對比兩組患者術后住院天數、住院費用、并發癥發生率、治療依從率、患者滿意度評分及術后生活質量評分。

患者滿意度及生活質量評分均以填寫問卷形式進行，滿分100分。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）形式表示，采用t檢驗，計數資料[n(%)]采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況、住院天數及費用對比

觀察組患者下床活動時間、排氣時間及進食時間均顯著早于對照組（P＜0.05），其術后住院天數顯著少于對照組（P＜0.05），其住院費用顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術后恢復情況、住院天數及費用對比（±s）

表1 兩組患者術后恢復情況、住院天數及費用對比（±s）

組別 下床活動時間（h）排氣時間（h）進食時間（h）術后住院天數（d）住院費用（元）觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值10.1±1.8 23.5±2.3 13.975＜0.05 21.5±3.2 38.7±2.8 6.274＜0.05 19.5±2.7 65.5±3.1 20.623＜0.05 7.5±2.1 14.5±1.8 5.847＜0.05 1 7240±674 2 2150±582 10.285＜0.05

2.2 并發癥發病率及治療依從率

觀察組共計發生并發癥3例（5.0%），其中肺部感染1例，切口感染2例；對照組共計發生并發癥11例（18.3%），其中肺部感染3例，尿路感染4例，切口感染4例。觀察組患者并發癥發病率顯著低于對照組（χ2=6.027,P＜0.05）。

觀察組治療依從率為96.7%（58/60），對照組為91.7%（49/60），觀察組顯著優于對照組（χ2=4.586,P＜0.05）。

2.3 患者滿意度及生活質量評分

觀察組患者滿意度及生活質量評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者患者滿意度及生活質量評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者患者滿意度及生活質量評分對比[（±s），分]

組別 患者滿意度 生活質量評分觀察組（n=60）對照組（n=60）t值 P值96.2±1.3 83.6±2.9 15.824＜0.05 91.6±2.8 78.4±4.1 16.752＜0.05

3 討論

膽總管結石是肝膽外科的常見疾病，目前較為常見的治療方法是膽總管探查取石T管引流術，但在治療過程中發現，放置T管存在一定的弊端。T管留置時間過長將影響患者的生活質量，早期T管脫出則存在發生膽漏、膽汁性腹膜炎等并發癥的風險[7-8]。

腹腔鏡技術取石率高，且微創、痛苦小、康復速度快、外觀美觀，能有效減少開腹手術常見的腸粘連、切口感染等并發癥[9]，同時腹腔鏡膽道鏡配合手術能減輕患者肝損傷，縮短住院時間，治療費用也有所降低。但臨床經驗表明，手術方式的選擇仍受限于患者的既往手術史、營養狀況、身體機能、合并癥等多種因素[10]。快速康復外科理念通過改革優化一系列圍手術期護理干預措施，由外科、麻醉及護理等多學科相互協作，實現減少患者手術創傷、降低手術并發癥風險、緩解手術護理干預的應激性、幫助患者快速康復。其優勢包括以下幾個方面。

3.1 減少護理干預應激性

患者在圍手術期內往往始終存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，快速康復外科理念強調通過具有針對性的心理干預，降低患者的心理應激。劉玉蘭等[11]的研究結論表明，引入快速康復外科護理理念的研究對象，患者治療依從率可達97.78%，與同期研究中未納入快速康復外科護理理念者（治療依從率82.22%）相比有顯著提高（χ2=4.444,P＜0.05），同時，引入快速康復外科護理理念者，患者滿意度平均評分可達（95.41±2.69）分，未引入者滿意度平均評分（81.24±2.24）分，二者相比有顯著性差異（t=27.155，P＜0.05）。在該次研究中，觀察組治療依從率為96.7%（58/60），對照組為91.7%（49/60），觀察組顯著優于對照組（χ2=4.586,P＜0.05），且觀察組患者滿意度評分為（96.2±1.3），與對照組的（83.6±2.9）相比有顯著提高（t=15.824,P＜0.05），與上述結論相符，同時與劉玉蘭等的研究結論相一致。

3.2 降低感染風險

研究表明，盡早拔除鼻胃管并不會增大患者術后發生惡心、嘔吐、腹脹等不良反應風險，相反，及早拔管能夠有效緩解患者術后口咽部不適，并降低肺部感染發生率[12-13]。而術后盡早拔除導尿管，能夠降低尿路感染風險，該次研究中觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（χ2=6.027,P＜0.05），可為佐證。 此外，該次研究發現，與術后早期予以全流質飲食相比，術后早期及早予以低渣飲食能夠更有效地促進腸蠕動的恢復，預防腸麻痹，起到保護腸黏膜功能、預防細菌移位的作用。

3.3 提高生活質量

該次研究發現，排氣排便并非恢復進食的必要前提，患者經口飲食后未伴有嘔吐、腹脹等現象時，即可提前進食，該次研究中觀察組最早進食者提前至術后4 h，未見有明顯不良反應，此發現可為同類手術護理引為借鑒。此外，術后長期臥床可能導致患者肌肉無力、減弱胃腸蠕動，影響肺部功能，增大下肢深靜脈血栓的發生率，快速康復外科理念所提倡的及早下床活動能夠有效降低其發生率。但術后應予以充分有效的鎮痛，方可確保實現及早進食及下床活動的目標。

綜上所述，快速康復外科理念應用于膽總管結石患者圍手術期護理中效果顯著，值得臨床大力推廣使用。