腹腔鏡直腸癌直腸全系膜切除保肛手術的臨床體會

尹登貴

祿豐縣人民醫院普外科，云南祿豐 651200

直腸全系膜切除（TME）是治療直腸癌的重要方式，但是腹腔鏡下手術并未像腹腔鏡膽囊切除術那樣被患者所廣泛接受，部分專家學者仍然對該技術的安全性與有效性存在較多疑慮，而且針對這一技術治療直腸癌的研究相對較少，缺乏可供參考的臨床資料[1]。該研究采集該院2015年1月—2017年12月間收治的64例直腸癌患者，對腹腔鏡下行直腸癌TME保肛手術的可行性與臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的64例直腸癌患者納入研究，所有患者均符合直腸癌臨床診斷標準，自愿接受手術治療，該研究已獲得該院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬完全知情同意。根據手術方法不同將64例患者分為觀察組和對照組，每組32例，觀察組實施腹腔鏡下TME保肛手術，其中男性患者18例，女性患者 14 例，年齡 45～77 歲，平均年齡（57.30±7.42）歲，臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例，對照組實施傳統開腹手術，其中男性患者16例，女性患者16例，年齡47～78歲，平均年齡 （56.43±6.90）歲，臨床分期：Ⅰ期 12例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期 4例，Ⅳ期1例，兩組患者基線特征基本一致，經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），符合分組研究的基本要求。

表1 兩組患者手術學與術后恢復指標對比（±s）

表1 兩組患者手術學與術后恢復指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 腸功能恢復時間（d） 下床活動時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=32）對照組（n=32）t值 P值159.30±35.67 140.18±24.86 12.160＜0.05 52.96±14.55 172.34±39.76 19.397＜0.05 2.11±0.97 3.89±1.10 26.404＜0.05 5.54±1.27 8.90±2.31 17.561＜0.05 13.17±2.34 17.86±3.11 9.822＜0.05

1.2 方法

觀察組實施腹腔鏡下TME保肛手術，手術方法：患者行全麻，取膀胱截石位，墊高骶部，建立人工氣腹，壓力為12～14 mmHg，采用五孔法，在臍上3 cm腹直肌外緣設置兩個5 cm穿刺孔，臍與髂前上棘連線中點設置兩孔，右側設置主操作孔。置入腹腔鏡從臍部觀察孔仔細探查腹腔情況，在腹腔鏡引導下使用超聲刀游離直腸兩側及前后方，上動脈一直剝離至腸系膜下動脈根部，清除血管周圍的脂肪與淋巴結。游離直腸后在臍與恥骨連線中點與恥骨間作長約5 cm手術切口，將已經游離好的直腸拉到腹腔外，切除直腸系膜，處理完畢后縫合并關閉直腸遠端。重新建立氣腹，經肛門置入吻合器，在腹腔鏡引導下，在距離病灶10 cm左右位置使用吻合器縫合，在吻合口旁留置兩根引流管，檢查切除圈是否完全吻合。檢查吻合腸段無引力、無扭轉，結腸系膜與回腸系膜游離緣可縫合關閉也可不縫合。術后常規經肛門放置大號肛管引流減壓，采用標準化療方案進行化療治療。對照組行傳統開腹手術，術中不使用腹腔鏡引導，操作方法與觀察組基本一致。

1.3 觀察指標

①觀察和記錄兩組手術學與術后恢復指標，包括手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間。②對兩組患者術后進行12個月的隨訪，統計復發、轉移及生存率。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術學與術后恢復指標對比

觀察組32例患者均全部完成腹腔鏡手術，除手術時間外，術中出血量、腸功能恢復時間、下床活動時間與住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 兩組患者術后隨訪結果對比

兩組患者均全部獲得了完整隨訪，在隨訪期內，觀察組有1例患者死亡，無復發情況，有1例患者在術后發生肝轉移，發生時間為術后7個月，對照組有1例在術后10個月復發，兩組復發率、轉移率與生存率統計值相近，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后隨訪結果對比[n（%）]

3 討論

自1991年Jacob首次報道腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡下結直腸腫瘤切除已逐漸得到臨床認可，其微創優勢也得到凸顯，現有研究的爭議點主要在于腹腔鏡下行TME術治療直腸癌是否安全可行，以及能否達到腫瘤根治性切除目標[2-4]。TME技術的核心是完整切除直腸及系膜，既要保證切除范圍足夠，也要保留盆自主神經[5]。理論上，腹腔鏡視野清晰而且廣泛，能夠從多個角度觀察毗鄰解剖結構，超聲刀銳性切割快，止血效果好，兩者結合能夠有效解決TME術直視下銳性解剖這一技術難題[6-8]。

該次研究結果顯示，以實施傳統開腹術的對照組作為對照，觀察組的術中出血量為（52.96±14.55）mL，較對照組明顯減少，腸功能恢復時間為（2.11±0.97）d，下床活動時間為（5.54±1.27）d，住院時間為（13.17±2.34），以上指標較對照組均明顯縮短（P＜0.05），此外，觀察組未發現復發病例，有1例發生轉移，生存率為96.88%，與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），能夠達到TME術腫瘤學根治性目標，與邱進[9]報道基本一致，該研究中抽選86例直腸癌患者作為研究觀察對象，觀察組43例患者行腹腔鏡下TME保肛手術，對照組則實施傳統開腹手術，試驗結束對比兩組患者的手術情況發現，觀察組術中出血量為（35.4±17.4）mL，對照組出血量為（121.8±54.7）mL，觀察組術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），與該研究結果相似，此外，在術后恢復相關指標上也存在顯著差異（P＜0.05），包括術后排氣時間、下床活動時間等方面。該研究還觀察了兩種手術方法的手術效果，觀察組手術優良率為79.07%，明顯高于對照組的60.47%（P＜0.05）。手術時間有所延長是腹腔鏡手術的一個缺點，這是因為腹腔鏡手術技術要求高、操作難度大，且臨床缺乏足夠的病例，臨床醫師即使經過專門的技術訓練，也需要一個完整的學習曲線才能做到手術操作熟練、流暢，具備處理復雜問題的能力[10]。該次研究結果可明確腹腔鏡下行TME術的微創優勢，與開腹手術相比，腹腔鏡下行TME術具有出血少、恢復快、住院時間短的特點，微創價值十分突出，而且與開腹手術相對照，腹腔鏡下手術的復發率、轉移率與生存率無顯著性差異。

綜上所述，腹腔鏡下行直腸癌直腸全系膜切除保肛手術嚴格遵守了TME腫瘤學根治原則，而且微創價值高，是一項可行性較高的治療技術，其發展應用前景十分廣闊。