甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對喉返神經(jīng)損傷的預防

俞韓

江蘇省南京市江寧醫(yī)院甲乳外科，江蘇南京 211100

臨床上，甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一為喉返神經(jīng)損傷，一旦出現(xiàn)該現(xiàn)象，便可能導致患者聲音嘶啞、聲帶麻痹，嚴重情況下甚至會呼吸困難、窒息[1]。現(xiàn)階段，雖然我國醫(yī)學技術(shù)水平明顯得到提高，也積累了豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗，采取了各種措施對甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷進行預防，但是依舊難以杜絕其發(fā)生[2-3]。近年來，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)被廣泛應用于臨床，該手術(shù)方式能對喉返神經(jīng)形成良好保護，可防止因解剖變異而損傷喉返神經(jīng)。但是也有學者持有不同觀點，認為喉返神經(jīng)過度暴露會將損傷程度加重[4]。為了對甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的應用價值進行探究，選取2016年1月—2018年3月收治105例患者展開了該研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行甲狀腺手術(shù)治療的患者中選取105例，納入標準：①有明確的手術(shù)指征存在；②自愿參與；③能耐受手術(shù)與麻醉；④不存在嚴重器質(zhì)性病變；⑤存在正常的甲狀腺功能。排除標準：①不存在手術(shù)指征；②存在異常精神狀況；③難以耐受麻醉與手術(shù)；④甲狀腺功能異常；⑤存在心肝腎等嚴重器質(zhì)性病變；⑥中途退出。將患者隨機分為兩組，觀察組患者年齡20～70 歲，平均年齡（56.36±6.38）歲，共 53 例，男性 20例，女性33例；甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分別有18例、35例。對照組患者年齡21～69歲，平均年齡（56.12±6.42）歲，共 52 例，男性 19 例，女性 33 例；甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分別有18例、34例。患者均同意，并通過倫理委員會的批準，對比兩組基礎資料，可比性顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)甲狀腺手術(shù)治療，未顯露喉返神經(jīng)：麻醉方式為全麻，在與頸總動脈靠近的位置對甲狀腺下動脈主干行分離、結(jié)扎操作，甲狀腺被膜保留，行甲狀腺囊內(nèi)切除操作。

觀察組行顯露喉返神經(jīng)手術(shù)治療，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，在胸骨切跡上0.5～1 cm的位置作出一個5 cm長的手術(shù)切口（弧形），皮下組織與皮膚逐層分離，皮瓣游離，沿著正中白線對頸前帶狀肌群進行游離，牽開兩側(cè)頸前帶狀肌群，將甲狀腺充分顯露，甲狀腺被膜切開，對其進行初步行探查；將甲狀腺上極動靜脈與中靜脈分離、結(jié)扎，朝對側(cè)輕柔的牽拉腺體，于甲狀腺下極相平行位置采用小彎曲管鉗將喉返神經(jīng)分離出來，然后在對喉返神經(jīng)進行保護的基礎上，對患者行甲狀腺手術(shù)治療。

1.3 觀察指標

對比兩組手術(shù)情況、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

手術(shù)情況：對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、損傷恢復時間。

并發(fā)癥發(fā)生情況：包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、喉上神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生情況相關數(shù)據(jù)行χ2檢驗，以[n(%)]表示，手術(shù)指標相關數(shù)據(jù)行t檢驗，以（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷情況

觀察組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.89%，明顯低于對照組的7.69%，組間差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=4.981 4，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組喉返神經(jīng)損傷情況對比[n(%)]

2.2 手術(shù)指標

兩組患者術(shù)中出血量對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（t=1.262 5，P＞0.05）；觀察組喉返神經(jīng)損傷恢復時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=10.633 6、9.632 5，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)指標對比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標對比(±s)

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）對照組（n=52）觀察組（n=53）喉返神經(jīng)損傷恢復時間（d）t值P值40.23±5.69 55.26±6.98 9.632 5 0.000 0 8.26±1.59 5.16±0.52 10.633 6 0.000 0 14.59±1.62 14.52±1.85 1.262 5 0.625 8

3 討論

喉返神經(jīng)損傷常見于甲狀腺手術(shù)后，通常情由手術(shù)縫扎、鉗夾以及切斷不當?shù)纫l(fā)，同時也可以由血腫或者水腫壓迫引發(fā)[5-6]。喉返神經(jīng)主要起源于迷走神經(jīng)干，在甲狀腺下極，喉返神經(jīng)會和甲狀腺下動脈分支交叉，而甲狀腺上極，喉返神經(jīng)會經(jīng)甲狀軟骨下角前方走行入喉，以上兩個位置均屬于喉返神經(jīng)損傷的危險性區(qū)域，極易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷[7-8]。通常情況下，喉返神經(jīng)在頸部走行具有較大變異度，且不同患者的走行方式有一定差異性存在，變異表現(xiàn)最明顯的為右側(cè)喉返神經(jīng)[9]。如果患者屬于單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，那么術(shù)后會有聲音嘶啞等癥狀出現(xiàn)，倘若屬于雙側(cè)損傷，則會出現(xiàn)呼吸困難、聲帶外展障礙等現(xiàn)象，部分患者最終甚至會因為窒息而死亡。一直以來，臨床上都將甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的預防列為重點內(nèi)容，可將手術(shù)過程中喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)的原因歸納如下：手術(shù)過程中沒有對喉返神經(jīng)的解剖特點進行準確、全面掌握；甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)之間存在多變、復雜的關系，手術(shù)過程中有局部出血現(xiàn)象出現(xiàn)時，需要及時行結(jié)扎止血操作，在此過程中易導致喉返神經(jīng)受到損傷。近年來，臨床上有越來越多的研究顯示，決定是否出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的主要因素為手術(shù)過程中是否顯露喉返神經(jīng)。

臨床上對喉返神經(jīng)損傷進行預防的關鍵之處在于熟知喉返神經(jīng)變異與解剖，充分了解哪些疾病可能引發(fā)喉返神經(jīng)行程異常，進行細致、耐心的手術(shù)操作。現(xiàn)階段，臨床上關于甲狀腺手術(shù)過程中是否將喉返神經(jīng)常規(guī)顯露還有諸多爭議存在。該研究中，觀察組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.89%，明顯低于對照組的7.69%，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.981 4，P＜0.05）；觀察組患者喉返神經(jīng)損傷恢復時間為（5.16±0.52）d，短于對照組的（8.26±1.59）d，手術(shù)時間為（55.26±6.98）min，長于對照組的（40.23±5.69）min，（t=10.633 6、9.632 5，P＜0.05），提示雖然顯露喉返神經(jīng)手術(shù)會延長手術(shù)時間，但與不顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)甲狀腺手術(shù)相比，該手術(shù)方式能對喉返神經(jīng)損傷進行有效預防，促進喉返神經(jīng)恢復。陳勇等[10]學者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)組患者甲狀旁腺功能減退、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率為2%，明顯低于不顯露喉返神經(jīng)手術(shù)組的15.8%，這與該研究結(jié)果具有高度相似性，進一步證明了顯露喉返神經(jīng)手術(shù)預防喉返神經(jīng)損傷的有效性。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能有效預防喉返神經(jīng)損傷，安全性高，可將其廣泛推廣。