提高我國醫院內心肺復蘇成功率的近況

黎愛

【摘 要】近年來，中內外眾多學者對于提高心搏驟停（CA）患者心肺復蘇（CPR）成功率進行了大量研究，通過分析各醫學專家一致認為的影響CA患者心肺復蘇成功最重要的五大因素，對比我國現狀，為國內如何完善創傷急救體系，提高胸外按壓質量，提供有效的心室早期除顫，以及早期高級生命支持的實施提供了方向。

【關鍵詞】心搏驟停;心肺復蘇;成功率

【中圖分類號】R197.39【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--01

心肺復蘇（CPR）是指對任何原因引起的心臟驟停，及時有效地采取措施對患者進行搶救，使循環和呼吸恢復，積極保護大腦，最終使大腦功能恢復[1]。心搏驟停（CA）指心臟在非預期的情況下突然停止搏動，瞬間喪失有效的泵血功能，從而引起的一系列臨床綜合征。心搏驟停發生后，由于血液循環停止，全身各個臟器的血液供應在數十秒內完全中斷，迅即使患者處于臨床死亡階段，如果在數分鐘內得不到正確救治，病情將進展至不可逆轉的生物學死亡，生還希望渺茫[2]。CPR是挽救CA的重要技術之一，但其成功率較低，即使是院內發生CA的患者CPR成功率亦不足70%[3]。目前，國內外醫學專家一致認為CA患者心肺復蘇成功最重要的四大因素為：（1）早期識別與激活急救醫療服務體系（EMSS）;（2）早期胸外心臟按壓;（3）心室顫動早期除顫;（4）早期高級生命支持[4];（5）綜合的心臟驟停后治療。本文重點論述對CPR有影響的前四點，故不涉及關于心臟驟停后治療的相關研究。

一.早期識別與激活EMSS

1.急救模式的狀況及進展

創傷急救體系是一個權威的急救設施網絡，ACSCOT與ACEP聯合出版了《創傷患者最佳急救資源：1999版》[5]，將創傷中心分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4級，提供不同層次的創傷急救服務。

2.院前急救的診療技術進展

2.1 院前急救模式的狀況與進展：與發達國家相比較，我國的院前急救模式還與其存在著一定的差距，法國的創傷急救體系[9]對創傷患者的急救目的有2個：盡可能的穩定患者的生命體征;快速診斷受傷部位及需首先急救的合并傷，以便將患者送入院內相應的科室進行救治。“將醫院送至病人身旁”、“移動ICU”、“調度醫師”等獨特的急救理念促進了法國院前創傷急救的發展，提高了患者的生存率。我國研究者[10]則提出，就目前我國國情而言，高水平的創傷急救中心分布稀疏，急救半徑偏大，像直升飛機這樣的快速運輸工具進行快速轉運救治的方式遠未普及，所以歐美國家的“不復蘇，立即轉運”不適合我國國情，我國現在仍是“就地搶救”初步穩定后再轉運的急救模式。隨著國家對突發公共衛生事件和公眾對院前急救醫療的需求越來越高，大中型城市大多數三級醫療機構或衛生行政管理部門已經和中國醫院協會急救中心（站）管理分會建立通信聯絡的急救中心網絡系統。但與發達國家仍有差距。

2.2 保持呼吸道通暢，維持有效通氣：對于嚴重多發創傷患者多數出現呼吸困難，醫務人員應高度重視，首先必須確定傷者呼吸道有無梗阻，是否通暢[11]解開傷員的領帶、衣扣，去除束縛物。，起窒息。

2.2 限制性液體復蘇：近年國內外研究發現，院外急救尚未確定良好控制創傷性出血時，積極的、過度的液體復蘇是有害的，嚴重擾亂機體對失血的代償機制，造成嚴重的循環、呼吸功能障礙以及多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發生，增加病死率[14]。75g/L氯化鈉溶液對創傷失血性休克液體復蘇的臨床療效，以等滲晶體液為參照評價75g/L氯化鈉溶液的有效性和安全性，經Meta分析后發現創傷失血性休克液體復蘇中使用小容量75g/L氯化鈉溶液是安全和有效的[15]。

2.3 損傷控制外科（DCS）院前急救進展

二、早期胸外心臟按壓

建議使用反饋監測系統具有反饋胸外心臟按壓效果功能的除顫儀，能實時反饋和改善胸外心臟按壓的質量。魏薇等[22]利用體外除顫器信息反饋功能對胸外按壓的質量進行監測，結果顯示實時CPR監測反饋功能可以改善胸外按壓

三、心室顫動早期除顫

焦峰軍等的研究將心律轉復除顫器（ICD）、心室再同步化治療（CRT）和心室再同步心臟復律除顫器（CRT-D）進行比較，三者皆能提高患者生活質量，提高6分鐘步行距離（6MWT），其中ICD能夠在較好地防治心源性猝死（SCD）的同時，改善患者的血流動力學障礙，主要適合于心力衰竭較輕但有惡性心律失常發作史的病患，ICD可用于終止以上人群的室性心律失常，術前聯合檢測QRS時限及NT-proBNP可為植入ICD提供輔助參考[30]。CRT和CRT-D皆能提高左室射血分數（LVEF），改善患者心功能且手術難度較大，其中CRT能減小左室舒張末內徑（LVEDD），主要適合于心力衰竭較重而發生惡性心律失常可能性較小的患者，在使用時有一定的猝死發生。CRT-D則能防止猝死及惡性心律失常事件的發生，雖然CRT-D所需X線曝光時間較長，但它能最全面、最高效地保護患者，適合有嚴重心臟器質性改變及存在慢性心功能不全，同時心室收縮不同步的患者[31]。

四、小結

我國院內心搏驟停患者的心肺復蘇成功率還處于一個較低的水平，從影響心肺復蘇成功率的多個角度來考慮，通過培訓醫療隊伍，使之成員熟練掌握胸外按壓、開放人工氣道、電除顫等心肺復蘇的基礎技能，同時結合其他多學科不斷改良急救技術，完善急救體系和急救網絡建設，提高院內應急機動能力，保證實施急救時給患者以高級生命支持，進而提高心臟驟停患者心肺復蘇搶救成功率。

參考文獻

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馮庚.心搏驟停和猝死的基本概念.中華全科醫師雜志，2005，4（4）：359-360.

莊君燦，黃奇花，吳木富，譚春興，林樹敬.心搏驟停急診患者心肺復蘇術成功的影響因素分析.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（5）：92-94.

茍君臣.提高心肺復蘇成功率的方法研究.中華災害救援醫學，2014，2（9）：494-496.

都定元. 美國創傷急救體系介紹[J].中華創傷雜志，2006 ，22 （9） ：718-720.