提高我國醫(yī)院內心肺復蘇成功率的近況

黎愛

【摘 要】近年來，中內外眾多學者對于提高心搏驟停（CA）患者心肺復蘇（CPR）成功率進行了大量研究，通過分析各醫(yī)學專家一致認為的影響CA患者心肺復蘇成功最重要的五大因素，對比我國現(xiàn)狀，為國內如何完善創(chuàng)傷急救體系，提高胸外按壓質量，提供有效的心室早期除顫，以及早期高級生命支持的實施提供了方向。

【關鍵詞】心搏驟停;心肺復蘇;成功率

【中圖分類號】R197.39【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--01

心肺復蘇（CPR）是指對任何原因引起的心臟驟停，及時有效地采取措施對患者進行搶救，使循環(huán)和呼吸恢復，積極保護大腦，最終使大腦功能恢復[1]。心搏驟停（CA）指心臟在非預期的情況下突然停止搏動，瞬間喪失有效的泵血功能，從而引起的一系列臨床綜合征。心搏驟停發(fā)生后，由于血液循環(huán)停止，全身各個臟器的血液供應在數(shù)十秒內完全中斷，迅即使患者處于臨床死亡階段，如果在數(shù)分鐘內得不到正確救治，病情將進展至不可逆轉的生物學死亡，生還希望渺茫[2]。CPR是挽救CA的重要技術之一，但其成功率較低，即使是院內發(fā)生CA的患者CPR成功率亦不足70%[3]。目前，國內外醫(yī)學專家一致認為CA患者心肺復蘇成功最重要的四大因素為：（1）早期識別與激活急救醫(yī)療服務體系（EMSS）;（2）早期胸外心臟按壓;（3）心室顫動早期除顫;（4）早期高級生命支持[4];（5）綜合的心臟驟停后治療。本文重點論述對CPR有影響的前四點，故不涉及關于心臟驟停后治療的相關研究。

一.早期識別與激活EMSS

1.急救模式的狀況及進展

創(chuàng)傷急救體系是一個權威的急救設施網(wǎng)絡，ACSCOT與ACEP聯(lián)合出版了《創(chuàng)傷患者最佳急救資源：1999版》[5]，將創(chuàng)傷中心分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4級，提供不同層次的創(chuàng)傷急救服務。

2.院前急救的診療技術進展

2.1 院前急救模式的狀況與進展：與發(fā)達國家相比較，我國的院前急救模式還與其存在著一定的差距，法國的創(chuàng)傷急救體系[9]對創(chuàng)傷患者的急救目的有2個：盡可能的穩(wěn)定患者的生命體征;快速診斷受傷部位及需首先急救的合并傷，以便將患者送入院內相應的科室進行救治。“將醫(yī)院送至病人身旁”、“移動ICU”、“調度醫(yī)師”等獨特的急救理念促進了法國院前創(chuàng)傷急救的發(fā)展，提高了患者的生存率。我國研究者[10]則提出，就目前我國國情而言，高水平的創(chuàng)傷急救中心分布稀疏，急救半徑偏大，像直升飛機這樣的快速運輸工具進行快速轉運救治的方式遠未普及，所以歐美國家的“不復蘇，立即轉運”不適合我國國情，我國現(xiàn)在仍是“就地搶救”初步穩(wěn)定后再轉運的急救模式。隨著國家對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和公眾對院前急救醫(yī)療的需求越來越高，大中型城市大多數(shù)三級醫(yī)療機構或衛(wèi)生行政管理部門已經(jīng)和中國醫(yī)院協(xié)會急救中心（站）管理分會建立通信聯(lián)絡的急救中心網(wǎng)絡系統(tǒng)。但與發(fā)達國家仍有差距。

2.2 保持呼吸道通暢，維持有效通氣：對于嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者多數(shù)出現(xiàn)呼吸困難，醫(yī)務人員應高度重視，首先必須確定傷者呼吸道有無梗阻，是否通暢[11]解開傷員的領帶、衣扣，去除束縛物。，起窒息。

2.2 限制性液體復蘇：近年國內外研究發(fā)現(xiàn)，院外急救尚未確定良好控制創(chuàng)傷性出血時，積極的、過度的液體復蘇是有害的，嚴重擾亂機體對失血的代償機制，造成嚴重的循環(huán)、呼吸功能障礙以及多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，增加病死率[14]。75g/L氯化鈉溶液對創(chuàng)傷失血性休克液體復蘇的臨床療效，以等滲晶體液為參照評價75g/L氯化鈉溶液的有效性和安全性，經(jīng)Meta分析后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克液體復蘇中使用小容量75g/L氯化鈉溶液是安全和有效的[15]。

2.3 損傷控制外科（DCS）院前急救進展

二、早期胸外心臟按壓

建議使用反饋監(jiān)測系統(tǒng)具有反饋胸外心臟按壓效果功能的除顫儀，能實時反饋和改善胸外心臟按壓的質量。魏薇等[22]利用體外除顫器信息反饋功能對胸外按壓的質量進行監(jiān)測，結果顯示實時CPR監(jiān)測反饋功能可以改善胸外按壓

三、心室顫動早期除顫

焦峰軍等的研究將心律轉復除顫器（ICD）、心室再同步化治療（CRT）和心室再同步心臟復律除顫器（CRT-D）進行比較，三者皆能提高患者生活質量，提高6分鐘步行距離（6MWT），其中ICD能夠在較好地防治心源性猝死（SCD）的同時，改善患者的血流動力學障礙，主要適合于心力衰竭較輕但有惡性心律失常發(fā)作史的病患，ICD可用于終止以上人群的室性心律失常，術前聯(lián)合檢測QRS時限及NT-proBNP可為植入ICD提供輔助參考[30]。CRT和CRT-D皆能提高左室射血分數(shù)（LVEF），改善患者心功能且手術難度較大，其中CRT能減小左室舒張末內徑（LVEDD），主要適合于心力衰竭較重而發(fā)生惡性心律失常可能性較小的患者，在使用時有一定的猝死發(fā)生。CRT-D則能防止猝死及惡性心律失常事件的發(fā)生，雖然CRT-D所需X線曝光時間較長，但它能最全面、最高效地保護患者，適合有嚴重心臟器質性改變及存在慢性心功能不全，同時心室收縮不同步的患者[31]。

四、小結

我國院內心搏驟停患者的心肺復蘇成功率還處于一個較低的水平，從影響心肺復蘇成功率的多個角度來考慮，通過培訓醫(yī)療隊伍，使之成員熟練掌握胸外按壓、開放人工氣道、電除顫等心肺復蘇的基礎技能，同時結合其他多學科不斷改良急救技術，完善急救體系和急救網(wǎng)絡建設，提高院內應急機動能力，保證實施急救時給患者以高級生命支持，進而提高心臟驟停患者心肺復蘇搶救成功率。

參考文獻

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莊君燦，黃奇花，吳木富，譚春興，林樹敬.心搏驟停急診患者心肺復蘇術成功的影響因素分析.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（5）：92-94.

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