盆腔臟器脫垂的診治策略

趙欣 劉巖松

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科

盆腔臟器脫垂(POP)是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置和功能異常。主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。根據(jù)器官脫垂不同部位，可分為陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂和陰道穹窿脫垂。

陰道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，以膀胱膨出常見，常伴有不同程度的子宮脫垂。陰道前壁膨出可單獨存在或合并陰道后壁膨出。陰道后壁膨出也稱直腸膨出。陰道后壁膨出可以單獨存在，也常合并陰道前壁膨出。

1 病因

妊娠、分娩，特別是產(chǎn)鉗或胎吸困難的陰道分娩，可能會使盆腔筋膜，子宮主、骶韌帶和盆底肌肉受到過度牽拉而削弱其支撐力量。若產(chǎn)后過早參加體力勞動，特別是重體力勞動，將影響盆底組織張力的恢復(fù)，使膀胱底部失去支持力，直腸向陰道后壁中段逐漸膨出，導(dǎo)致子宮有不同程度的下移，陰道前后壁不同程度的膨出。

慢性咳嗽、腹腔積液、頻繁地舉重物或便秘而造成腹腔內(nèi)壓力增加，可導(dǎo)致子宮脫垂、陰道前后壁膨出。肥胖尤其腹型肥胖，也可因腹壓增加導(dǎo)致。隨著年齡的增長，特別是絕經(jīng)后出現(xiàn)的支持結(jié)構(gòu)的萎縮，在盆底松弛的發(fā)生或發(fā)展中也具有重要作用。

醫(yī)源性原因，包括沒有充分糾正手術(shù)所造成的盆腔支持結(jié)構(gòu)的缺損。

2 診斷與評估

2.1 癥狀 輕者無癥狀。重者自述陰道內(nèi)有腫物脫出，伴腰酸、下墜感。嚴(yán)重者難于排空小便，膀胱內(nèi)有殘余尿存在，易發(fā)生膀胱炎，可有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此時常伴有壓力性尿失禁癥狀。如膀胱膨出加重，可導(dǎo)致排尿困難，需用手將陰道前壁向上抬起方能排尿。陰道后壁黏膜在陰道口剛能看到者，多無不適。陰道后壁明顯凸出于陰道口外者，有外陰摩擦異物感。部分患者有下墜感、腰酸痛。膨出重者出現(xiàn)排便困難，需下壓陰道后壁方能排便。重癥子宮脫垂對子宮韌帶有牽拉，并可導(dǎo)致盆腔充血，使患者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕。重癥子宮脫垂常伴有排便排尿困難、便秘、殘余尿增加，部分患者可發(fā)生壓力性尿失禁，但隨著膨出的加重，其壓力性尿失禁癥狀可緩解或消失，取而代之的是排尿困難，甚至需要手助壓迫陰道前壁幫助排尿且易并發(fā)尿路感染。暴露在外的宮頸和陰道黏膜長期與褲子摩擦，可致宮頸和陰道壁發(fā)生潰瘍而出血，若繼發(fā)感染則有膿性分泌物。

2.2 體格檢查 包括全身檢查、專科檢查和神經(jīng)肌肉檢查。專科檢查時患者取膀胱截石位，觀察患者放松狀態(tài)下以及屏氣用力狀態(tài)下的最大脫垂情況，同時注意外陰形態(tài)和有無陰道黏膜潰瘍。如果患者提示脫垂不能達(dá)到最大程度，可取站立位檢查。使用雙葉窺具進行頂端支持的評估，使用單葉窺具進行陰道前后壁脫垂的評估。三合診檢查鑒別是否合并腸疝。有條件者可以行陰道旁缺陷的檢查以及模擬頂端支持復(fù)位后的陰道前、后壁檢查。注意是否合并子宮頸延長。檢查結(jié)果使用盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)記錄。神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要包括會陰部感覺以及球海綿體肌反射、肛門反射等。

3 分度

臨床上傳統(tǒng)分度為3度。以屏氣下膨出最大限度來判定。

3.1 陰道前后壁膨出 Ⅰ度：陰道前(后)壁形成球狀物，向下突出，達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)。Ⅱ度：陰道壁展平或消失，部分陰道前壁突出于陰道口外。Ⅲ度：陰道前(后)壁全部突出于陰道外口。

3.2 子宮脫垂 Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4 cm，未達(dá)處女膜緣；重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見宮頸。Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。Ⅲ度：宮頸與宮體全部脫出陰道口。

目前，國外多采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法POP-Q。此分度系統(tǒng)時分別利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的各2個解剖指示點與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。與處女膜平行以0表示，位于處女膜以上用負(fù)數(shù)表示，處女膜以下用正數(shù)表示。陰道前壁上的2個點分別為Aa和Ba；陰道頂端的2個點分別為C和D點；陰道后壁的Ap、Bp兩點與陰道前壁Aa、Ba點是對應(yīng)的。另外還包括陰裂(gh)的長度，會陰體(pb)的長度，以及陰道的總長度(TVL)。測量值單位均用cm表示。見表1和圖1。

圖1 POP-Q盆腔臟器脫垂示意圖

表1 POP-Q分度表

4 治療

非手術(shù)治療對于所有POP患者都是應(yīng)該首先推薦的一線治療方法。通常非手術(shù)治療用于POP-Q Ⅰ～Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術(shù)治療或者不愿意手術(shù)治療的重度脫垂患者。非手術(shù)治療的目標(biāo)為緩解癥狀，增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，預(yù)防脫垂加重，避免或延緩手術(shù)干預(yù)。目前的非手術(shù)治療方法包括應(yīng)用子宮托、盆底康復(fù)治療和行為指導(dǎo)。

4.1 非手術(shù)療法

4.1.1 盆底肌肉鍛煉和物理療法 可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉(肛提肌)鍛煉，也稱為Kegel鍛煉。可用于所有程度子宮脫垂患者，重度手術(shù)可輔以盆底肌肉鍛煉治療。單獨采用盆底肌肉鍛煉治療適用于POP-Q Ⅰ～Ⅱ度的子宮脫垂者。囑咐患者行收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3 s以上后放松，10～15 min/次，2～3次/d。輔助生物反饋治療效果優(yōu)于自身鍛煉。

4.1.2 放置子宮托 子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的工具。POP-Q Ⅱ～Ⅳ度脫垂患者均可使用。以下情況尤其適用子宮托治療：患者全身狀況不適宜手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后；手術(shù)前放置可促進膨出面潰瘍的愈合。

子宮托分為支撐型和填充型，前者用于程度稍輕患者，后者用于重度患者。如輔助局部應(yīng)用雌激素更有益于佩戴的成功率。子宮托可能造成陰道刺激和潰瘍，所以子宮托應(yīng)間斷性地取出、清洗、并重新放置。放置子宮托也應(yīng)定期復(fù)查，否則會出現(xiàn)嚴(yán)重后果，如瘺的形成、嵌頓、出血和感染等。

4.1.3 中藥和針灸 補中益氣湯(丸)等有促進盆底肌張力恢復(fù)、緩解局部癥狀的作用。

4.2 手術(shù)治療 重度有癥狀的患者應(yīng)行陰道前(后)壁修補術(shù)，加用醫(yī)用合成網(wǎng)片或生物補片能夠達(dá)到加強修補、減少復(fù)發(fā)的作用。有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者，應(yīng)行陰道后壁及會陰修補術(shù)。

4.2.1 曼氏手術(shù)(Manchester手術(shù)) 包括陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)。適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。

4.2.2 經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術(shù) 適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，但重度子宮脫垂患者的術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高。

4.2.3 陰道封閉術(shù) 分陰道半封閉術(shù)(又稱LeFort手術(shù))和陰道全封閉術(shù)。該手術(shù)將陰道前后壁分別剝離長方形黏膜面，然后將陰道前后壁剝離創(chuàng)面相對縫合以部分或完全封閉陰道。術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。

4.2.4 盆底重建手術(shù) 通過吊帶、網(wǎng)片和縫線將陰道穹窿或?qū)m骶韌帶懸吊固定于骶骨前或骶棘韌帶等可承力的部位，經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹完成。經(jīng)腹或腹腔鏡下加用補片的骶前固定術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)和高位骶韌帶懸吊術(shù)為國際上公認(rèn)的非宮頸延長的重度子宮脫垂的有效術(shù)式。陰道加用合成網(wǎng)片能有效提高解剖治愈率，但并發(fā)癥高的問題尚有待進一步循證證據(jù)，幫助權(quán)衡其術(shù)式的利弊。

5 隨診

絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮者，建議術(shù)后開始局部使用雌激素制劑，2次/周，至少半年以上。術(shù)后3個月內(nèi)避免增加腹壓及負(fù)重。禁性生活3個月，或者確認(rèn)陰道黏膜修復(fù)完好為止。術(shù)后建議規(guī)律隨訪終生，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、處理手術(shù)并發(fā)癥。