基本藥物制度蓄力盼長

文/本刊記者 黃柳

厘清何為基本醫療，構建基本醫療的框架體系，這是基本藥物制度生長壯大的土壤。

在2018新版基本藥物（見下頁鏈接）目錄出爐之后，2019年成為決定基本藥物制度走向的關鍵一年。

對比2012版基藥目錄，新版目錄無論是品種增加幅度還是在對照疾病譜、覆蓋病種方面都可謂有重大調整，但目錄的“受歡迎”程度、基本藥物制度（見下頁鏈接）的落實情況，仍然面臨諸多固有頑疾。

此時此刻，政府意志顯得至為關鍵，而2018—2019年密集發布的相關文件也表明，政府正極力推動、強化基本藥物制度并發揮其優勢，盡管制度本身面臨的沖擊未能削減。

基本藥物制度怎么了？

首先從與基本藥物掛鉤最緊，也是淵源最深的基層說起。新醫改啟動之初的若干年，“基層用基藥”成為業內外都耳熟能詳的政策，但許多業內人士包括衛生行政官員回首時卻放言，“基層拖后腿，基藥功勞大！”

基本藥物制度的靈魂與初心正在于基本醫療。

2010年起，在鄉鎮醫院和社區衛生服務中心等基層醫療機構內，禁止再使用非基本藥物，且所有藥品一律零差價銷售。

“所有藥品全部通過省級基本藥物集中采購平臺統一采購，嚴格執行零差率銷售政策。”山東一家鄉鎮衛生院院長曾向媒體介紹，與實施基本藥物制度前相比，醫院內的藥品減少了200多種。他解釋，從理論上講，國家規定的加上省里增補的，醫院可以使用的品種有500多種，但“適合基層用的沒那么多，比如化療用的基本藥物，醫院就沒審批進購”。

此外，實施基本藥物制度之前，該衛生院藥品平均利潤率可以達到42%，“這部分收入被砍掉，積極性受影響可想而知。”隨之而來的“收支兩條線”，盡管有績效考核，但對醫生來講也是“懊惱”，“考核優秀，也不過是拿到原本應得收入的100%！”

回歸基層但沒能留住患者的原因，醫生們集體吐槽，患者乃至全社會都詬病的是：基本藥物應該是“必不可少的藥物”，而非“基礎、簡單甚至低檔的藥物”！

這種情況在2014年原國家衛生計生委《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》（見下頁鏈接）發布后稍有好轉。但基層醫改專家徐毓才回顧稱，由于嚴格執行“唯低價是取”、“不準二次議價”、集中統一采購、配送等政策，順利通過集中招標采購之后，不少基藥價格大幅上漲，與此同時，低價藥品短缺十分嚴重！

基層用藥向醫保目錄靠攏成為更新的動向。2017年開始，多省份發文放開基層用藥，以寧夏為例，自治區《基本醫保藥品目錄》（2017年版）中除去限二級及以上醫療機構使用的藥品，均允許基層醫療衛生機構配備使用，并按照醫保有關規定支付。基層醫療衛生機構不得配備使用非醫保藥品。

基本藥物在二級及以上機構的使用情況如何呢？合肥某綜合三甲醫院，學科設置完整，臨床用藥品種比較齊全，其藥學部細致統計、分析了該院2012—2016年國家基本藥物銷售、使用情況，得出結論：該院基本藥物覆蓋率、使用金額等與國家衛生部門要求尚有一定差距。隨后統計發表的論文稱，使用情況不好，一部分是藥師積極性低的原因，還有一部分是低價基本藥物斷貨時有發生所致。

學界稱贊新目錄及配套文件

盡管現實不容樂觀，但2018年8月《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》（以下簡稱《意見》）的發布仍然讓學界為之振奮。12月下旬，在《健康報》舉辦的“不忘初心——基本藥物制度再出發”的主題論壇上，中國藥科大學常峰教授、北京大學醫學部藥學院院長史錄文等專家均對新版基本藥物目錄以及《意見》的細則給予了充分的肯定。

首先，目錄藥品增容、結構優化令他們振奮。根據華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部薛慧穎、李娟的分析，2018年版《國家基本藥物目錄》共新增165個品種，其中化學藥品和生物制品新增100個品種，增長31．5%；中成藥新增65個品種，增長32．0%。新增品種主要集中在治療心血管疾病、肝臟疾病、腫瘤等慢性病的藥物，以及創新藥物和臨床急需兒童用藥等方面。

薛慧穎、李娟進一步分析，在“化藥和生物制品治療適應證分類的品種”方面，相比2012版目錄，新目錄刪減最多的是心血管系統用藥、消化系統用藥，均為3種；增加最多的是心血管系統用藥、激素及影響內分泌藥、抗微生物藥、抗腫瘤藥和鎮痛、解熱、抗風濕類，增加的絕對數分別為14種、12種、11種、9種和5種。

其次，《意見》細則方面，藥品在目錄內的調入、調出機制也為專家們所贊許。《意見》專設“動態調整優化目錄”章節，提出“對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，可適時啟動調入程序；堅持調入和調出并重，優先調入有效性和安全性證據明確、成本效益比顯著的藥品品種。”國家衛生健康委副主任曾益新在接受采訪時也重申，對基本藥物目錄定期評估、動態調整，調整周期原則上不超過3年。

基本藥物

基本藥物指適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品，其概念由世界衛生組織(WHO)于1975年首先提出。WHO認為，滿足公共衛生保健優先需要的藥品且考慮了患病率、安全性、藥效以及相對成本效益的藥物均可稱為基本藥物。

基本藥物制度

中國國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監管、監測評價等多個環節實施有效管理的制度。2009年8月，國家發改委、原國家衛生部等9部委發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，9部委同時還發布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》(2009版)。

《意見》相關要點梳理

◆為促進雙向轉診、建立分級診療，兼顧不同醫保支付水平和基層與當地公立醫院用藥銜接，城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院可暫按省級衛生計生行政部門規定和要求，從醫保（新農合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實零差率銷售。

◆ 堅持城鄉結合、遠近結合，督促供貨企業按照藥品購銷合同規定的時間、地點、數量及時配送，尤其是做好偏遠、山區、交通不便地區的藥品配送服務，供貨企業不得因個別藥品用量小、價格低而拒絕配送……拒不糾正的，計入不良記錄，兩年內不得參與本省（區、市）藥品集中采購工作。

缺少籌資體系為根本原因

強調按程序將通過一致性評價的藥品品種優先納入基本藥物目錄；強調監測預警及早應對藥品短缺問題，多方面保障基本藥物不斷貨也是《意見》的亮點。但對新目錄而言，始終繞不過去且日益交織深重的是與“基本醫保目錄”的關聯問題。

在新的國家醫療保障局成立的同一年，新的基藥目錄橫空出世，據說文件草案向14家協會（學會）的征求意見窗口期只留了5天；此外，與2009 年和2012年版基藥目錄遴選原則不同的是，前兩者都是在醫保目錄里面進行擴充，而2018版《國家基本藥物目錄》則選擇了“先進基藥，后進醫保”的實施路徑，此次修訂就新增11種非醫保用藥。

但基本藥物制度中應有“支付報銷”環節，如何打通？《意見》在“降低群眾藥費負擔”章節明確，“對于基本藥物目錄內的治療性藥品，醫保部門在調整醫保目錄時，按程序將符合條件的優先納入目錄范圍或調整甲乙分類。”但媒體采訪分析，在新成立的國家醫保局官員眼中，“基藥定品種，醫保定價格”的分工之路已經被堵死。無論基藥政策怎么變化，國家醫保局遴選醫保藥物的原則并不會發生改變，仍然是性價比、安全有效等。

不出意外，記者采訪醫院一線藥學管理者得到的回復高度一致：基本藥物制度沒有獨立的籌資體系，沒有醫保配合，基藥難以落地。

政府決心清晰可見

北京大學醫學部史錄文教授指出，基本藥物制度是國家意志。繼國務院辦公廳《意見》發布后，2019年1月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》，指導各級公立醫療機構加強基本藥物配備使用管理，強化基本藥物的功能定位。

媒體獲知，《意見》征求意見稿中曾提出“以省為單位明確醫療機構基本藥物使用的金額比例”，行政管制強化“基藥占比”色彩濃厚。此項提法在正式文件中被替換為“公立醫療機構應當科學設置臨床科室基本藥物使用指標，基本藥物使用金額比例及處方比例應當逐年提高”。不僅如此，記者還獲知，政府設有數額不大的配套獎勵資金。

2018年11月1日《國家基本藥物目錄（2018年版）》正式施行

在各家醫院，醫務處、藥學部監測考核基藥使用情況早已是常態，記者分別采訪了湖北一家二級醫院和廣西一家三甲醫院的醫務部門，得到的反饋為，前兩版基藥目錄發布后對基層醫療機構和大醫院，分別制定了基藥占比，但對臨床的使用指引作用有限。但這家二級醫院醫務處長表示，“零差率全面實施后，醫院基藥使用情況平穩，稱得上良好。”對新版目錄的擴容，他也表示會給基層帶來益處。

談及基藥在三甲醫院的使用，廣西醫科大學藥學系副教授、廣西醫科大學第一附屬醫院原藥學部副主任林自中盡管也并不太樂觀，但他表示，站在藥學專業的立場，基本藥物目錄、基本藥物制度是意義重大的，體現的也是醫療、醫藥的“初心”；只是我國亟須厘清基本醫療與非基本醫療的內涵與區別，進而，基本藥物與非基本藥物、基本醫保與非基本醫保（包括商業保險）等當前混雜而影響體系效力的問題都能迎刃而解。

亟待清晰基本醫療的定位

反觀基本藥物這一概念的誕生、起源，其根植之處正在于基本醫療。

中國藥科大學教授、藥政專家邵蓉在《意見》出臺前就曾明確提出基本藥物定位的問題，其定位是什么？她表示，“如果基本藥物定位于滿足缺醫少藥的貧困地區的用藥需求，國家就要全額保障公共產品供給，那么基本藥物目錄不能擴大，反而要縮小。反過來說，如果國家想要擴大基本藥物目錄，之前目錄內塞進去那么多高值藥，根據當前的國家財力，勢必做不到全額保障。”

邵蓉回憶被征求意見時給出的建議，“與其糾結于基本藥品目錄調整，不如把工作重心轉到引導公共資源的優化配置，實現藥品在臨床環節安全、有效、經濟地使用——這需要通過臨床路徑管理、單病種付費來解決。”給出這一建議的背景，正是基本醫療概念的缺失與不清晰。

關于基本醫保，醫保界專家通常會援引朱镕基總理時期啟動國家醫保試點的表述——“有多少錢，辦多少事”，他們認為，這才是“基本”的定義。

給基本醫療下定義并且立法，行業已經下苦心好多年。2003年起，第十屆全國人大五年立法規劃就列入了“初級衛生保健法”，2008年全國人大換屆后，“初級衛生保健法”被更名為“基本醫療衛生保健法”，被列入人大常委會立法規劃。最新的進展，2018年10月22日，“基本醫療衛生與健康促進法”草案提請十三屆全國人大常委會第六次會議進行第二次審議。全國人大官網定義該法是衛生與健康領域第一部基礎性、綜合性的法律，旨在落實憲法關于國家發展醫療衛生事業、保護人民健康的規定。

曾連續多年提交“基本醫療衛生法”立法建議提案的第十一、十二、十三屆全國人大代表，江蘇省蘇北人民醫院原院長王靜成就向記者表示，只靠醫院系統來承擔解決“看病”問題顯然不現實，唯有將醫改問題納入法制框架，“一盤棋”統籌規范各方的職責和義務，才能推動、引導和保障醫改向縱深發展。