醫院改擴建啟示錄

文/本刊記者 張曉利

越是盡善盡美的改擴建項目，總體規劃、新舊融合、將影響降至最低等就要做得越精致。

“在現有條件下，改擴建似乎成為不少醫院優化流程、改善服務環境的最優解。”在一次醫院建筑會議上，不少醫院管理者、行業內專家表達著這樣的共識。

他們從需求和現狀分析，當下百姓對醫療的需求逐漸提高，醫療服務與現有空間之間的矛盾日益凸顯。而不少醫院建在寸土寸金的城市中心區，擴大占地面積的可能性小之又小；再加上，近年來，限制公立醫院擴張堵住了醫院向外延展的可能性。如此一來，在老院區更新換代醫院建筑，成了不少醫院的改善性舉措。

然而，改擴建項目，不同于新建醫院。囿于醫院人流量大、占地面積有限，以及可能涉及改造、拆除、新建、騰挪等相互嵌套的復雜時序，醫院改擴建可謂是一種理性與秩序的重建。

那么，醫院改擴建前應有哪些考量、需要聚焦哪些關鍵點？除了醫院的個性問題外，還存在哪些共性問題？等等。通過與多家已開展改擴建的醫院管理者詳談，記者發現，其中大有規律可尋。

改擴建的模式與邏輯

因應醫院情況不同，往往改擴建模式側重不同。不難發現，大致存在如下幾種情況。

一種情況是，因應醫療與科技的發展，醫院建設將更注重如何提高原有醫院的工作效率與醫療品質、改善及規范醫療環境、適應醫院現代化的要求。此類醫院更多側重于“改善性”地開展改擴建項目，比如海市第一人民醫院（以下簡稱“上海市一院”）。

2018—2019年度中國建設工程魯班獎——上海市一院“住院醫療綜合大樓”改擴建項目。

另一情況是，具有一定年限的醫院，對院內原有建筑的改造、優化。

這類醫院往往由于早期建設觀念所限，缺乏總體規劃，醫院建設一般處于見縫插針狀。如此一來，規劃設計不合理、建筑陳舊、功能匱乏、環境雜亂、用地緊張、建筑密度高等諸多實際性問題，在長遠發展運營過程不斷暴露出來。迫于滿足百姓看病就醫需要，此類醫院多“剛需式”地革新醫院建筑環境與功能布局。文中以邯鄲市第一醫院為例。

當然，也有不少醫院二者兼而有之。

但囿于改擴建的諸多限制，無論對現有建筑改擴建，還是醫院在毗鄰處新地塊上建立新老院區組合，均要有慎之又慎的總體規劃。據上海市一院分管副院長吳錦華總結，總體規劃需要包括前期規劃、新舊融合、歷史建筑的更新與保護，以及改擴建過程中如何將影響降至最低，等等。

“改擴建項目，應做到錦上添花。”正在對院區原有建筑進行優化改造的廣東醫科大學附屬醫院院長李明意一語道出了醫院管理者的心聲。他簡單概括：一方面，優化流程、完善內部設施、改善院容院貌、適應運營要求；另一方面，也應考慮到學科布局、醫院長遠發展。

吳錦華深度分析道：其一，醫院設計要符合現代醫學發展規律，符合醫院學科發展布局，有利于服務能級的提升以及臨床科研能力創新；其二，新項目應解決歷史遺留問題，為現有空間和設施加分；其三，還須融合醫院歷史文脈以及所處區域的歷史文化積淀；其四，重視項目效率，降低影響。同時，在外觀設計上，新項目還須做到“建筑可閱讀”。

“合理地改造、更新舊有建筑，使其價值最大化。”是邯鄲市第一醫院院長劉吉祥的考量。

他從運營與管理層面分析，前期須反復咨詢、研判，將綠色、便捷、安全、節能等理念融入整體布局，做到現實與長遠結合、結構和功能結合。同時，各年代建筑能拆則拆，不能拆則讓其發揮最大價值，為改善患者體驗、醫院品牌打造服務。“改擴建不只是改建筑，應把學科建設和以患者為中心的人文融入建筑中。”

同時，劉吉祥要求，必須保證改擴建期間不能降低醫療服務能力，做到床位不減，服務質量不降。“對患者來說，少跑路；對醫院來說，安全；對管理來說，要節能，高效。”他總結。

而南京鼓樓醫院有著南京市地標建筑的稱號，前些年開展了集住院、門診、急診、醫技、學術交流等功能為一體的門診樓建設改擴建項目。

在院長韓光曙看來，除了優化流程、改善患者體驗外，還應從城市建筑文化發展的角度，確定醫院在城市中的定位，樹立醫院在城市中的新形象。同時，與原有建筑風格協調統一，形成合理完善的建筑群布局。尤其是我國不少百年老院有著頗具年代感的老建筑，如何牽手新老建筑，也是管理者智慧的閃光之處。

基于此，在設計之初，該院找尋到，在革命時期醫院的南側是以中山路為軸線的，而在醫院的西側，則是以天津路為軸線的。根據這些彌足珍貴的歷史軸線，把醫院劃分為北廣場兩個庭院、南廣場兩個庭院、西廣場兩個庭院，共計6個庭院。如此一來，門診樓與醫院歷史文化建筑1892樓分屬于兩個不同的庭院。如何做到獨而有連呢？據韓光曙介紹，醫院門診樓融入了很多教堂元素，如設計挑高17.8米的大堂，并在其中設置采光井，甚至大堂吊燈的選擇，在點滴中塑造了傳教士時代醫院的風格。

改擴建后的邯鄲市第一醫院，讓原有建筑發揮出了最大價值。

不難發現，醫院最終的設計方案，往往是使各種矛盾獲得最好平衡的方案。

“改善性”改擴建的新生路

今年年初，上海市一院借“住院醫療綜合大樓”改擴建項目，榮獲2018—2019年度中國建設工程魯班獎。而魯班獎被譽為中國建設領域最高獎。

榮耀的背后，自然有其巧妙之處。在吳錦華的解說下，該項目巧妙之處一一展現。

地處中心城區的上海市一院，始建于1864年，是全國建院最早的西醫綜合性醫院之一。由于診療規模日益擴大，醫院基礎設施體系出現了總量性欠缺、結構性欠缺和功能性欠缺等問題，這與百姓對美好醫療服務需求之間的矛盾愈加突出，不對稱、匹配度的問題愈演愈烈。百年老院如何重生，是醫院領導班子管理上的聚焦點。

2012年，醫院決定對建于20多年前的虹口院區進行改擴建，即設計一幢集急診中心、急救中心、手術中心、國際醫療保健中心及病房等功能于一體的醫療綜合大樓。它就是后來魯班獎的青睞者。

“作為新建單體，住院醫療綜合大樓項目，其實比較棘手。”吳錦華坦言，一方面，基地本身占地面積小，而且虹口院區內部留存有一幢歷史建筑——始建于20世紀20年代，是日本人設立的四層虹口中學教學樓。另一方面，與原院區僅相隔一條比較窄的三級馬路，且周邊居民眾多。

“保證原院區正常運行、保障施工安全高效進行、實現新舊建筑融合，是我院改擴建項目必須思考的問題。”吳錦華回顧說。

上海市一院打破傳統，選擇了逆做法的施工方式。何為逆做法？“在工程建設中，地下工程一般采用順做法施工，即先設置臨時支護體系進行土體開挖，然后自下而上逐層進行主體結構施工。而逆做法則與其相反，主體結構和臨時支護體系相結合，自上而下逐層進行土體開挖和主體結構施工。如此一來，既避免了噪音、塵土，減少了與周邊的矛盾，又有利于保護周邊文化建筑。”

醫院還采用BIM技術，對公共系統實施可視化管理，實現將結構、安裝等系統事先在電腦上模擬，有限地避免了施工過程中的矛盾，從而保證項目的安全可控。如上下疊加的管線，在三維模型中，可以快速發覺碰撞處，及時修改。再加上醫院精準地規劃布置，讓砌墻、安裝等齊頭并進。“不僅做到了投資優化，減少了不必要的浪費，而且優化了工期程序，避免了工期拖延。”

與此同時，在流程優化、學科布局上也有許多用心的探索。首先，結合醫院既有情況，對院區醫教研和功能分區進行重新謀劃。如手術室的設置、學科位置布局、信息系統的配套等。

具體而言，醫院現有手術室可承載多少手術量，實際需求、未來需求如何等，均須事先規劃清楚。同時，醫院選擇以學科和器官為主整合科室，以符合現代醫學發展需要。另外，信息系統為遠程醫療做好準備、利用好太陽能等，醫院做了不少可圈點的鋪墊工作。

“改擴建項目，須與使用者充分溝通，做到根據科室特定需求設計。”吳錦華反復強調，他以老年病科為例，考慮到患者行動不便，醫院設置了無障礙樓層，打造特殊的運送系統，可直接將患者從床旁運送至衛生間，高明地將醫療、護理和康復結合在一起。

對于院區內的老建筑與新建筑的融合，醫院也費了一番心思。“老建筑是日本建筑，新建筑是西式風格，從外觀上看，兩者格格不入。”考慮到兩棟建筑間有一定的距離，醫院用連廊連接兩棟建筑。“兩者獨而有連，形成歷史對話、空間對話之感，同時保障了歷史資源的可持續性。”

當然，改擴建期間如何將不良影響降至最低，也是不得不考慮的問題。上海市一院探索出了不少“高情商”的做法。

據吳錦華介紹，其一，醫院讓每個員工熟悉改擴建方案。“員工明了醫院規劃，才有助于統一思想，在改擴建期間以服務吸引患者。”其二，向周邊借力。如，與城市交通管理人員的合作可以維護好外部治安；與轄區內黨支部合作，為居民提供健康服務，可做好居民的維穩工作。其三，改擴建期間，醫院更加注重開展慰老工作，贏得人心。

“3年半的改擴建期間，醫院無群訪事件發生。”吳錦華欣喜地說。

在工程建設中，地下工程一般采用順做法施工，即先設置臨時支護體系進行土體開挖，然后自下而上逐層進行主體結構施工。而逆做法則與其相反，主體結構和臨時支護體系相結合，自上而下逐層進行土體開挖和主體結構施工。如此一來，既避免了噪音、塵土，減少了與周邊的矛盾，又有利于保護周邊文化建筑。

“剛需式”改擴建的自救路

與上海市一院不同，邯鄲市第一醫院的訴求更多的是通過合理改造，讓原有建筑發揮最大價值。

建院于1950年的邯鄲市第一醫院，院內最早一批建筑已60余年。新時代，醫院不同時代的建筑，以及不明了、不清晰的流程成了阻礙。尤其是2015年，通過新一輪三甲醫院復審后，醫院發生了翻天覆地的變化。其中，行政管理轉向工具管理、信息化管理。

在現有基礎上，開展一場更新換代之旅，是邯鄲市第一醫院的必然趨勢。

改變水電布局，再造門急診流程，加固舊有樓房，設置連廊鏈接門診、醫技和病房，把醫院道路改為柏油路面等，均是醫院革新之舉。由于改擴建方面較多，劉吉祥對醫院現有資源和空間進行充分評估分析，制定改擴建的整體策略和分期建設計劃，以改善原有環境、提高醫院綜合效率。

首先，醫院從安全著手，在電力局、電信公司的指導下，把電線定在墻上，避免了線路老化的不安全因素，也提升了院容院貌；把舊鍋爐全部拆掉，完成煤改氣的置換，打造綠色醫院、節能醫院；與社會資本合作處理污水，保護環境。

其次，門急診流程改造。劉吉祥告訴《中國醫院院長》，以治療手段設置科室的傳統門診布局，出現最大的問題是會診困難；若按癥狀設置門診，確實方便患者就醫，但每個癥狀可能涉及諸多科室，不利于管理，醫院再三思量，把相同系統的科室設置在相近的區域，做到門診檢查最近，并實現了一患一診室。“從管理和運營的角度，醫療資源的分布以多中心平臺模式打造，形成服務閉環。”

同時，醫院對舊有樓房進行加固改造，有效地銜接了門診-醫技-病房。“如此一來，門診患者、住院患者，均能檢查少跑路。”醫院還投資6000多萬元打造智慧醫療，使患者少跑路，管理更規范，與基層醫院聯系更便利。

隨后，再造住院樓。基于病房樓緊張，亟須擴大病房樓，于是，醫院展開對院區6號樓改造。該病房樓有6個病區，且都有患者。“圍繞專業和專科的發展，做到床位不減、技術不減”是劉吉祥對病房改造提出的要求。

這種情況需要側重于對原建筑內存有醫療服務的疏解。邯鄲市第一人民醫院巧妙地利用劉吉祥提出的采用搬、融、并、開發新地方等方法，多方并進，成功地安置了每個學科。

據劉吉祥介紹，醫院把急診部分移到了邯鋼院區，與骨科院區一體化管理，實現全院一張床；院內挖潛，把辦公用房改到了院外，把消化科安排在了辦公用房內；把會議室和連廊利用起來，解決了心內病區；產科走廊比較寬敞，把產科和普外科合并，床位共享。同時，把原本院內的工傷科搬到了邯鋼西院，為方便透析患者，把腎科搬到了工傷科的位置。如此一來，6號樓的4個病區得到了精準的安排。

而改擴建工程難免在交通組織、人流組織、物流組織、運營能耗、醫療資源布局和服務配套等方面，帶來極大挑戰，處理不好，對醫院而言，就是災難性的。對此，邯鄲市第一醫院采用錯峰施工，降低對患者和居民的干擾；通過合理規劃出入口通道，避免了施工流線、醫患流線、物品流線等各種流線的相互影響，以提高效率。

同時，醫院用施工區域的擋屏，做成了宣傳櫥窗，展示醫院特色和科普讀物以及中國文化。“不僅保障了院區美觀，也讓來院患者學到了知識。”

同樣，劉吉祥對“贏得市里各方面的支持”深有感觸。其中，城市管理人員把醫院邊上的早市清理掉，對醫院的改擴建帶來了極大的便利。當然，“改擴建期間，醫院不斷召開調度會，尋找改善點也十分關鍵。”劉吉祥稱。