構建整合型醫療服務體系

文/本刊記者 劉文生

圍繞“四個分開”，政府試圖構建一個更加整合、協調的服務體系。然而在錯綜復雜的改革背景下，要達成共識并不容易。

建設國家醫療中心和區域醫療中心、把縣級醫院放到優先發展的地位、實施癌癥防治行動、加快建立遠程醫療服務體系、深化醫保支付方式改革、加強基層醫護人員培養……

醫改下一步怎么走？2019年全國兩會期間，政府工作報告和行業主管部門釋放的信息，異常明顯。

改革無止境，每年的主題大同小異，變化和趨勢總是潛藏在不起眼或顯而易見的細節中。

如，今年政府工作報告中，醫療衛生被放在民生板塊第二位進行表述，這在之前是沒有過的，體現了政府對醫療衛生工作的重視。

還如，“推動消費穩定增長”部分，李克強總理提出要“改革完善醫養結合政策，擴大長期護理保險制度試點”，這意味著政府將醫養結合作為推動消費穩定增長的措施之一，醫改不僅僅是民生工程，同時也是拉動經濟增長的重要引擎。

又如，宏觀經濟層面，政府工作報告提出實施更大規模的減稅降費，“各級政府要過緊日子”，而講到民生，總理卻強調“基本民生投入確保只增不減”。這體現出政府對民生的重視，體現出醫改的重要地位。

還有一個重要變化是，提到分級診療，今年政府工作報告的表述是“提升分級診療和家庭醫生簽約服務質量”，相比之下，2018年為“推進分級診療和家庭醫生簽約服務”，2017年為“分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市”。從“試點擴大”到“推進”再到“提升質量”，分級診療實現從量變到質變的轉換。

實際上，分級診療在官方話語中的重要變化在此之前已顯端倪。2019年初舉行的全國衛生健康工作會議中，國家衛生健康委主任馬曉偉就明確表示，要“構建更加成熟定型的分級診療制度”。言下之意，當前，我國分級診療體系已基本建成，接下來不再是推開或強化的問題，而是提升質量、走向成熟定型的問題。

作為近年來的醫改核心內容和關鍵環節，分級診療牽一發而動全身，其官方定位發生重要變化后，勢必會引起相關聯一系列改革政策、制度的變化，進而深刻影響整個行業接下來的發展與走向。

如何提升分級診療質量？接下來的改革重點是什么？馬曉偉在兩會部長通道提出的“四個分開”無疑給出了答案。

醫療中心加速

分級診療的實質是合理調整醫療衛生資源，進而合理地分流患者。馬曉偉認為，調整醫療衛生資源要做到區域分開、城鄉分開、上下分開、急慢分開，是為“四個分開”。相較于“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，新的十六字方針內容更豐富，也更具體。

根據官方表述，目前，我國仍存在醫療資源總量不足、分布不均衡，優質醫療資源短缺等問題，不同區域醫療服務水平存在較大差異，出現患者跨區域就診、向大醫院集中的現象。對此，國家的對策是以學科建設為抓手，做到區域分開。馬曉偉表示，要有計劃、有步驟地在全國建設一批國家醫療中心和區域醫療中心，提高各地疑難重癥的診治水平，緩解北上廣的醫療壓力。

自2017年國家發布《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》后，醫療中心的建設就一直是熱點話題，但實質性進展并不大。此次馬曉偉將其作為區域分開的有效抓手在全國兩會上提出，預示著國家將加快國家醫療中心和區域醫療中心建設進程。

國家衛生健康委在全國兩會前發布的《國家醫學中心和國家區域醫療中心設置實施方案》，已經釋放出這樣的信號。根據方案，2019年，國家將完成神經、呼吸和創傷專業類別的國家醫學中心和兒科、心血管、腫瘤、神經、呼吸和創傷專業類別的國家區域醫療中心設置。

地方實踐層面，河南省提出2020年要打造完成心腦血管、腫瘤、兒童、器官移植等六個國家級區域醫療中心，圍繞引人才、引平臺、引機制、引管理的模式，快速提升河南省醫療機構的疑難重癥診療水平。

全國人大代表、河南省衛生健康委主任闞全程雄心勃勃：六大區域醫療中心打造成功后，預計到2020年，河南省在疑難重癥的救治能力、科研能力、人才培養、對外交流方面，都要達到國內一流水平。

醫療中心如何建設？有代表委員給出了建議。全國人大代表、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源認為，在建設過程中，應明確醫院不是建得越大越好，而是要有所側重、突出特色，立足于滿足區域內居民的醫療健康需求這一基點，以能力建設為出發點，帶動區域內形成醫療機構高效協同發展的良好局面。

全國人大代表、重慶市中醫院副院長李延萍建議，財政部應對國家區域中醫診療中心給予持續的經費支持，并建立滾動支持機制，推動中心建設提檔升級，強化中心內涵建設。

某種意義上講，建設國家醫療中心和區域醫療中心是對分級診療體系中上端大醫院的重新定位。而在近年來官方頻繁提及的整合型醫療服務體系中，大醫院同樣要發揮作用。此次，馬曉偉再次強調構建整合型醫療服務體系的重要性，并表示在城市按照規范發展、包區包段、防治結合、行業監管的原則，建立一批緊密型醫聯體，防止大醫院盲目擴張、“跑馬占荒”。

記者觀察到，相比過去幾年，今年兩會期間，“醫聯體”已明顯不再是核心話題。代表委員們的關注點更加分散，大型醫院管理者視角多放在遠程醫療、醫保支付、癌癥防治、基層隊伍建設及大健康等領域。這一方面反映出改革的復雜性和多樣性，另一方面也說明官方和行業核心聚焦點不盡相同。

然而，有一點是毋庸置疑的，當前，改革的核心在基層。

基層任重道遠

“四個分開”中，“城鄉分開、上下分開、急慢分開”都是圍繞基層展開的。根據官方說法，提高基層醫療服務水平，要做到“縣要強、鄉要活、村要穩、上下聯、信息通”。

所謂“縣要強”，就是把縣級醫院放到優先發展的地位，讓縣級醫院部分重點學科，如腫瘤、心腦血管、神經內外科、普通外科、急診等，達到一定水平，使農村居民90%的疾病能在縣域內得到解決。

也就是說，今后縣級醫院發展將主要從重點學科突破，提升服務能力。根據國家規劃，到2020年，全國500家縣醫院和縣中醫醫院分別達到“三級醫院”和“三級中醫醫院”服務能力要求。毫無疑問，今后縣級醫院將得到更多政策和資源支持。

“鄉要活”，即要調整和完善鄉鎮衛生院運行結構、運行機制，使其打破大鍋飯的分配機制，多勞多得、優勞優得、結余歸己。這意味著，鄉鎮衛生院發展機制和模式將發生重大變化。今后，鄉鎮衛生院將在提供基本醫療服務方面發揮更重要的作用。而要改變重公衛、輕醫療的局面，提高薪酬待遇、調動積極性無疑是關鍵。

國家衛生健康委主任馬曉偉在部長通道上。

“村要穩”，是要用各種政策解決村醫薪酬、職業前途和養老保險等問題。全國政協委員、山東省立醫院院長趙家軍建議，將村醫待遇和村衛生室建設納入財政預算，在人才建設方面給予更多設計。目前，不少地方已將鄉村醫生納入縣域醫共體編制，部分省份將村衛生室全部轉為鄉鎮衛生院的派出機構，村醫身份問題、養老問題得到解決。

“上下聯、信息通”，是要加強城市大醫院對縣級醫院的對口支援，加強二級醫院對鄉鎮衛生院的對口支援，形成人員和資金縱向流動的機制。

整合性醫療服務體系建設的重心在基層，當前，具體表現形式為縣域醫共體建設，即縣鄉一體化、鄉村一體化。縣鄉一體化主要解決鄉村醫生水平提高問題，鄉村一體化主要解決村醫待遇問題。根據國家要求，今年全國將建立500個縣的縣域共同體。

縣域醫共體一方面肩負大病不出縣的重任，另一方面還要重點承擔慢病防治和健康管理的任務。

政府工作報告指出，我國受癌癥困擾的家庭以千萬計，要實施癌癥防治行動，推進預防篩查、早診早治和科研攻關，著力緩解民生痛點。全國政協委員、中國工程院院士、國家消化病臨床醫學研究中心主任李兆申呼吁，要做到廣泛的早期篩查、早診早治，就必須發揮基層醫生尤其是社區醫生和家庭醫生的作用，他們對本區域居民的健康水平更了解，聯系也更為緊密，可讓居民樹立健康科學的防癌抗癌意識。

國家醫療保障局局長胡靜林在部長通道上。

李兆申表示，縣級醫院是基層醫療機構的龍頭，可承擔起腸胃癌癥早期篩查、早診早治的工作。如果將磁控膠囊胃鏡等適宜技術推廣到縣市級二級醫院，將對胃癌篩防控起到重要作用。

全國政協委員、北京豐臺區方莊社區衛生服務中心主任吳浩了解到，目前，從全國絕大多數的地區看，慢性病診療服務呈現專科化、大醫院化、住院化的特點，而專科門診服務有著等待時間長、問診時間短、診療醫生頻繁更換而缺乏診療服務的體系化和連續性的情況，不利于患者的慢性病管理。

他建議，通過健全分級診療制度，將慢病管理下沉到基層社區，通過家庭醫生負責慢病患者的疾病管理。同時，鼓勵相關專家到基層去提供醫療服務、培訓家庭醫生，以提高基層醫療服務質量。“通過花費少量的醫療費用保障高血壓等慢病患者的基本藥物治療，在降低住院率和并發癥發生率、提高患者依從性的同時，確保疾病管理向健康的方向發展。”

基層定位、職能正在發生重要變化，但其能否承受改革之重，關鍵還要看人才，這也是2019年全國兩會普遍關注的話題。

全國政協委員、福建醫科大學附屬第一醫院副院長謝良地給出一組數據。2018年,我國培訓合格的全科醫生共有25.3萬人，占醫生總數比例僅為6%，而在歐美發達國家，這一比例約為30%。目前，我國平均每萬人口擁有全科醫生1.81人，離2030年每萬名城鄉居民有5名合格全科醫生的目標還有很大差距。

謝良地給出了一系列建議，包括大力提高基層醫師的待遇，尤其是村醫的待遇；擴大醫學專科學校招生規模；鼓勵普通本科醫學專業畢業生從事全科醫學工作，鼓勵專科醫學畢業生從事助理全科醫師工作，在職稱評定中給予更好的優惠政策；縮短在縣級以下醫療機構工作的全科醫師規范化培訓的時間，或采用分段式或積分制進行規范化培訓；將縣級以下醫療機構工作的助理全科醫師培養時間調整為“3+1”，而非現在的“3+2”，縣級及以上醫療機構工作的全科醫師培養采用“5+2”。

醫保捍衛權威

慢病防治重心在基層，馬曉偉指出，以支付方式改革為抓手，解決急慢分開。

他解釋，我國醫療服務體系是以急性病為主導的服務體系，由于恢復期、康復期服務發展緩慢，很多慢性病患者都在急性病醫院住院。今后，一方面要發展慢性病服務事業，另一方面要發揮醫保價格調節的杠桿作用。

此次兩會，醫保確實為熱點話題，但在慢病防治方面，代表委員更關注門診報銷問題。

慢病治療主要在門診，但當前卻存在住院率高、門診報銷低等問題。目前,我國門診醫保報銷額度小且范圍過于狹窄，如在一些省份，慢病患者合并并發癥才可在門診報銷，一定程度上促使患者“為報銷去住院”。在門診報銷較好的北京和上海兩地，住院率遠低于全國平均水平。

吳浩告訴記者，門診報銷較好的北京市部分社區調查顯示，高血壓患者血壓控制率為58.3%，明顯高于全國水平。他建議提高門診報銷水平，逐步縮小各地區門診慢性病相關待遇的差距，加強慢病患者的門診服務和住院服務統一管理，防止慢病患者門診轉住院的行為發生，并做好門診費用的管控，防止醫保基金流失。

無獨有偶，全國政協委員、中國中醫藥科學院西苑醫院副院長徐鳳芹同樣注意到門診報銷的問題。

除了“為報銷去住院”，門診看病不報銷還造成小病不治拖成大病和不能連續治療等問題。徐鳳芹認為，各省區市醫保部門應適當提高門診就醫的報銷比例，提高門診報銷封頂線，引導患者門診就醫。她還建議擴大門診就醫報銷的疾病范圍，尤其是提高糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤、腦血管病等慢性病報銷比例。

“目前醫保導向是保大病，財政投入增加部分也往往是大病保險。防止因病返貧，這個出發點是好的。但大病大多是由于疾病沒有得到早診斷早治療及連續性治療造成的，只重視保大病而不從源頭上減少大病的發生，大病只會越來越多。”徐鳳芹建議，今后基本醫保財政補助增加部分應向提高門診醫保報銷比例傾斜。

相比行業報銷層面的視角，主管部門則更多聚焦醫保管理和宏觀的支付方式改革方面。觀察人士認為，今年醫保話題大熱，與政府的頻頻發聲有關。2019年是國家醫保局成立后第一次在全國兩會亮相，其顯然希望借此樹立權威，擦亮主導醫改的招牌。

國家醫保局局長胡靜林在部長通道的發聲備受關注。他重點談的是欺詐騙保的問題。“形勢非常嚴峻，今年要把打擊欺詐騙保作為醫保工作的頭等大事。要堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的‘唐僧肉’。”胡靜林表示，今年要繼續開展專項治理，突出重點，精準打擊；加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率；加大曝光力度。

胡靜林還表示，目前,國內抗癌藥落地情況順暢，抗癌藥進入醫保只是第一步，今年將把更多救命救急的好藥納入醫保。此外，還將改革現行目錄管理辦法，建立醫保目錄動態調整機制。同時,啟動2019年目錄調整工作，預計9月完成該項工作。目錄調整將充分考慮醫保基金的承受能力和臨床需求，重點考慮基本藥物、癌癥和罕見病等重大疾病用藥、慢性疾病用藥和兒童疾病用藥。

根據政府工作報告的部署，醫保支付方式改革將加速推進，但目前各地進展不一，國家層面并無統一的規劃。

全國人大代表、山東省醫保局副局長仇冰玉表示，山東省多地正在試點實施按照病種付費，但各市行動進度不一，數量不同，執行的標準也存在一定差異。在他看來，只有在調動醫院積極性、對醫保政策做相應調整后，這項改革才能更好地推動。如醫保定額要有收有放，把原來療效不明顯的項目壓下來，向單病種付費、日間手術付費傾斜。

管理者或實踐者認為，醫保層面應出臺更接地氣、更易實現的目標。全國人大代表、南京市第一醫院副院長陳鑫建議，調整和完善醫保支付方式，對于擇期手術患者，在門診完成手術前的各項檢查費用，視同為住院后的術前檢查，所發生的醫療費用，納入本次住院手術的總醫療費用，由醫保統籌賬戶進行結算。

表1 政府工作報告重點工作各部門分工

“醫保部門盡快出臺具體操作細節，這樣可以最大程度縮短住院天數，提高醫院床位使用率，節省醫保總費用。”陳鑫說。

商業健康保險的發展也受到關注。全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔指出，目前,我國醫療、醫保和醫藥衛生數據缺乏整合，社保部門及公立醫院對醫療數據的壟斷限制了商業健康保險的發展。因此，他建議建立醫療數據共享和更新機制，打破醫療“信息孤島”。

面對紛繁的工作和緊迫的訴求，醫保管理部門并未給出正面回應。可以明確的是，在整合型醫療服務體系構建中，醫保將日益發揮舉足輕重的作用。

遠程醫療發力

在整合型醫療服務體系建設中，發展“互聯網+醫療健康”、推進遠程醫療成為關鍵環節。馬曉偉介紹，互聯網進入醫療領域方興未艾，主要在四個方面發揮著作用：一是遠程醫療，二是互聯網醫院，三是便民惠民服務措施，四是人工智能。“從現在來看，遠程醫療技術普及推廣得很快，對平衡我國醫療資源，為人民群眾提供及時、優質的醫療服務方面發揮了很大作用。”

馬曉偉指出，目前全國所有三級甲等醫院都開展了遠程醫療服務，且覆蓋了全國所有的貧困縣，正在向鄉和村一級延伸。下一步，互聯網遠程醫療技術發展將主要解決兩個問題：一是建立行業標準，確定考評體系，確保遠程醫療服務的安全和質量,二是建立收費標準，改變目前遠程醫療服務公益性、援助性、服務性的現狀，把其變成正常的醫療活動，通過立項、合理定價、合理收費，使企業、醫院、醫生和患者都受益。

馬曉偉透露出的信息對互聯網醫療或遠程醫療發展來說無疑極具價值。行業標準和收費標準的建立必將推動行業實現大發展。

兩會代表委員針對互聯網和遠程手段解決行業痛點,提出了更為實際的落地措施。

針對“互聯網+醫療健康”在縣級醫院廣泛開展，但缺乏醫療、技術、運營規范等問題，全國政協委員、北京大學第一醫院心臟中心和心內科主任霍勇提出，進一步制定醫療、技術、運營規范，引入社會力量第三方平臺，線上線下結合，形成人才培養體系，引進先進技術，系統化提高縣級醫院醫療服務水平。

全國政協委員、中日醫院副院長姚樹坤就基層缺少高水平醫師師資隊伍的現狀，提出通過互聯網進行專業培訓。通過互聯網，不僅可傳播知識，更重要的是可針對具體病例進行討論和示范診治。通過實戰，可切實提高基層對常見、多發疾病的診治能力。

目前，中日友好醫院遠程醫療中心已整合高級專家建立了10個專科醫聯體和12個專病專家委員會，每年開展遠程培訓上百次、教學查房和病例討論10余場、手術示教10余次，開辦專項診療技術培訓班150余場。

作為國家重點研發計劃精準醫學研究專項“精準醫療集成應用示范體系建設”項目的負責人，姚樹坤切身感受到互聯網、遠程、移動醫療技術在精準預防中的意義。他介紹，利用基因組學和生物信息技術，可開展遺傳疾病的篩檢、重大疾病的風險預測，對易感人群進行早期干預。據了解，依托遠程醫療中心，精準醫療集成應用示范體系建設已覆蓋了200家示范醫院和800家推廣醫院，正在并已開發出精準醫學知識庫、精準診治相關決策支持系統、優化了十大重大類疾病的診療方案。

政府工作報告提出加快建立遠程醫療服務體系，讓全國人大代表、清遠市人民醫院院長周海波激動不已。“互聯網+醫療是目前能解決基層醫療隊伍人才匱乏、能力薄弱的一個有效措施。我們連續多年的實踐及在實踐基礎上提交的建議終于得到中央政府高度重視。”

2015年，清遠市人民醫院啟動建設清遠市區域醫療診斷中心，該診斷系統依托醫院數據中心、診斷技術人才，為基層及時出具診斷報告。目前,該院已與34家基層醫療機構簽訂遠程醫療合作協議，并已開通12家遠程醫療平臺。自2016年至今，通過互聯網為聯網醫院發回心電、X光、CT、MR、病理等診斷報告12萬例，讓山區12萬百姓在家門口得到及時診斷和治療。同時，為聯網醫院開展該項目檢查直接增加經濟收入2100余萬元（按照當地醫院的收費水平）。

周海波建議，政府主導，依托醫院建立區域醫療診斷中心，可解決基層診斷人才匱乏問題。