消毒供應上海樣板

文/本刊記者 劉文生

第三方如何降低感控風險？如何為醫院降低成本？上海模式一一給出答案。

隨著國家強制性衛生行業標準和相關操作規范的陸續推出，及第三方消毒供應中心的興起，公立醫院選擇將消毒供應服務外包已漸成趨勢。

2011年來，上海市長寧區婦幼保健院（以下簡稱“長寧婦幼”）、復旦大學附屬華山醫院北院（以下簡稱“華山北院”）等上海地區醫療機構相繼將消毒供應服務外包，在不斷的探索與實踐中，形成了極具特色的服務模式，實現了醫院和第三方的雙贏。

今天，在國家鼓勵第三方消毒供應中心發展和醫院尋求第三方合作的大背景下，上海模式無疑提供了難得的經驗。醫院選擇第三方的考量是什么？第三方如何保障質量控制、降低感控風險？如何為醫院提高效率、降低成本？雙方長久深入合作的基石是什么？諸多關鍵問題，上海模式一一給出答案。

第三方解燃眉之急

2009年，原衛生部出臺消毒供應行業三項標準《消毒供應中心管理、操作、監測規范》（簡稱“WS310消毒供應行業三項標準”），從硬件建設、專業人員配備和日常操作規范等方面，對醫院消毒供應中心建設做了強制性衛生行業要求。

新規出臺，標志著我國醫院消毒管理開始與國際接軌。但對醫療機構而言，隨之而來的卻是消毒供應中心從不合規到合規的艱難轉變。

地處上海市長寧區武夷路狹小空間的長寧婦幼感受到了壓力。在占地面積11畝、臨床使用建筑面積僅1.2萬平方米的空間中，打造一個符合標準的消毒供應中心幾乎是一項不可能完成的任務。

長寧婦幼副院長徐輝用幾個關鍵詞總結醫院當時的境遇：醫療資源極其有限、醫療業務逐年增長、醫療業務用地緊張、建設資金受限、各類運行成本高企。醫院開始考慮把消毒供應服務外包出去。

2011年7月，在完成一系列調研、審核、確認后，長寧婦幼確定與第三方公司上海聚力康投資股份有限公司（以下簡稱“聚力康”）合作，簽訂消毒服務外包合同。簽訂合同前，醫院本著審慎的態度，與相關臨床部門、職能科室共同協商確定了消毒服務項目，對消毒外包服務商資質進行審核，確認其提供服務的能力，并向其提出服務要求指標。

雙方將服務要求指標納入合同，并將質量指標的監測、消毒服務商的培訓情況及消毒服務的滿意度評估作為合作的標準。

與第三方合作后，增加了醫療用房供給，解決了消毒供應不合規問題，上海長寧婦幼一舉兩得。

華山北院作為上海市政府“5+3+1”工程重點項目，于2012年12月18日開業試運行，開放床位600張，是一家集醫、教、研于一體的三級甲等綜合性醫院。醫院實行與華山母體醫院一樣的醫療同質化服務，管理理念嚴格按照JCI國際標準。

醫院開業前按照三項標準建成600平方米的消毒供應中心。中心設在綜合樓3樓，通過潔污通道可以上接手術室、病房樓層，通過專用通道可直接對接門診、急診及診療科室，在醫院內部處于重要的地理位置。

消毒供應中心配備3臺清洗消毒機、1臺超聲清洗機、3臺脈動真空滅菌器、1臺EO滅菌器和1臺低溫等離子滅菌器。整個中心設備設施、土建、裝修總投入800萬元。由于只有一套設備，設備維護、保養期間，消毒滅菌服務會受到極大影響。此外，由于前期設計、規劃預計不足，部分臨床科室醫療用房非常狹小。醫院開業不久，不可能再造新大樓，領導班子苦苦尋找解決問題的途徑。

“我們想到了消毒外包，如果可以保證質量為什么不可以呢？”華山北院副院長鐘良介紹，經過考察、相互了解及審核后，2015年醫院最終選擇與聚力康合作。消毒供應中心空出來的場地做了醫療用房，醫院燃眉之急得以解決。

解決了眼前的困難之后，醫院與第三方的合作也步入了正軌，從相互熟悉到相互信任，從解決各種技術問題到建立完善的制度，歷經磨合期、穩定期、成熟期，一段好的“姻緣”才算完滿。

共同提高行業標準

華山北院提出消毒滅菌服務外包時，不少人有疑慮。醫院組織護理部、院感負責人到聚力康考察，了解其流程、質量是否符合要求。聚力康也對醫院業務做了評估，對所承接的服務做了規劃。

醫院與第三方合作主要包含以下流程：物資配備（院外消毒帶來的物品周轉）、雙方協同（醫院器械的預處理）、物流控制（接收點、運送流程）、信息追溯（生產及質量數據的掌控）、工廠監管（質量控制）。這些問題在雙方前期的評估、協商中都做了明確，這為雙方配合尤其是質量控制打下了基礎。

鐘良告訴記者，手術無菌要求較高，華山北院腦外科手術量很大，對無菌要求尤其高。剛開始醫院把臨床科室內最基本、風險最小的器械交給聚力康，磨合過程中遇到一些技術問題，病房、手術室、科室有要求，要在不斷的交流中把問題解決。雙方信任度隨著合作的深入逐漸增加，醫院逐步把器械移交。現在全院90%都由聚力康完成，剩下10%精密及腔鏡器械交由聚力康在醫院內部應急消毒供應中心處理。

“相互之間的合作，信任、責任心非常重要，遇到技術問題憑借相互的信任與合作精神，通過專業對接和良好溝通共同商討，制定出有效方案就可以很好地解決。”鐘良表示，“聚力康人員培訓體系在逐步走向成熟，他們一直緊跟行業標準和要求，對專業的熟悉程度不輸于我們。”

聚力康的一大特色是建立了完整的追溯系統。無菌物品追溯管理平臺以消毒包為最小單位（以12位條碼作為唯一標識），進行條形碼管理，完整記錄消毒包在消毒中心處理的操作參數和院內流轉使用過程中的所有信息對接及追溯查詢，從而實現全程追溯的信息管理系統。所有無菌物品通過二維碼進行掃描，可全程追溯物品操作信息、物理參數、監測結果等重要追溯信息。

“通過追溯系統，誰清洗、誰消毒、誰包裝、誰配送，公司都會責任到人，遇到問題可以快速得到解決。”鐘良對此贊賞有加。

追溯系統真正做到質量可查可控、供應鏈閉環管理，這為長寧婦幼順利通過JCI評審提供了極大的幫助。2014年，該院啟動JCI評審后將無菌物品供應流程的JCI認證交由聚力康負責。

聚力康組織各部門負責人與醫院JCI認證專家開現場會，制定年度培訓計劃、物品處理SOP和醫院交接流程，并在此后對各個環節進行考核。此外，聚力康還進行了醫院腔鏡器械、精密器械定人定崗專職人員操作培訓及現場操作考核。在聚力康的全力配合與支持下，2016年，醫院順利通過JCI認證。

“聚力康的專業人才團隊、設備設施配備、耗材選用、生產管理流程及信息追溯系統等，完全滿足醫院JCI審核標準。”徐輝說，合作8年來，醫院手術量穩步上升，但并未出現一起由無菌物品質量問題所引起的臨床事故。

2017-2018年，長寧婦幼與聚力康協同開展“降低宮腔鏡手術器械損耗率”品管圈項目，共同商議對策并協同實施。具體操作如下：

一是建立器械作業指導書、全員培訓操作并考核。主要為制定器械拆卸及操作流程圖、PPT或視頻、順口溜等；科室每季度組織一次專題培訓并進行拆卸演練；對員工進行崗前培訓、考核，合格發證。

二是器械分類標識、保護。主要為編制器械信息表、對器械編號不同廠牌進行顏色區分、配置成套腔鏡器械專用滅菌盒、將零配件較多的器械分包包裝、改變包裝袋廠牌及規格、配置各種型號保護套、改變外包裝方式。

三是改進器械轉運過程中的物品裝載。主要為轉運車內安裝緩沖材料，防止轉運箱路途顛簸碰撞，導致箱內器械損壞；污器械收集箱內部設計成多層隔板裝置，物品分類放置，避免堆疊，互碰擦傷、壓傷損壞。

四是對第三方消毒服務公司操作進行規范管理。主要為在處理臺劃分區塊及標識線，外包員工分裝物品時按區塊放置，防止包裝時包內器械放置不配套；器械包裝前由外包員工將器械按套裝入分類筐，避免混裝；制定各器械清洗壓力范圍及標準，便于外包員工清洗器械時按規范操作。

雙方事無巨細追求完美的努力得到了回報。2017年1至9月，醫院腔鏡器械不良事件由2016年同期的59起下降至17起，下降幅度為71.19%。宮腹腔鏡手術器械損耗率由5.08%降至1.88%。長寧婦幼憑借該項目獲得2018年第六屆全國醫院品管圈大賽一等獎。

以前受場地、資金限制，醫院消毒供應中心有很多想法實現不了。“現在我們與醫院100%配合，醫院有什么想法、思路我們一一去完成。大家共同探討怎么把行業做好，怎么把第三方消毒供應服務標準再提高一點。”聚力康董事長沈佳音說。

圖1 消毒供應行業法規

成本優勢下的價值重估

當前，醫院管理者談發展必講成本控制、內涵建設。消毒供應中心在醫院屬成本中心，為勞動密集型科室，人力成本高昂。加之場地、耗材、管理等成本，最后疊加到每件器械上的成本同樣很高。鑒于這樣的事實，醫院外包消毒供應服務的動力著實非小。

具備規模優勢、管理優勢和企業生產性質的第三方消毒供應中心運營成本顯然比醫院自建的消毒供應中心低。對醫療機構來說，消毒供應服務外包后，究竟能降低多少成本，實在是一個核心問題。

上海一家二甲醫院根據同級別醫院外送消毒滅菌物品的價格，測算出該院消毒物品價格及實際成本。2017年，該院各科室共送消毒包裹9480個，根據第三方價格測算，收入約41.5萬元。由于2017年消毒供應中心未實行獨立核算，根據2018年一季度支出（約15.7萬元，包括4名工作人員的工資、獎金、保險，藥械科衛材款，儀器設備檢測費，水電、保潔、辦公及電話費），推測2017年全年支出約60萬元。也就是說，消毒供應中心比較前后支出差異約18萬元，每月差異約1.5萬元。

換個角度看，如果該院將消毒供應服務外包，每年可節省18萬元，降低約30%的成本。

根據醫院提供的數據，華山北院消毒服務外包前，消毒供應中心年設備設施維保費用為50萬元，人力費用為121萬元，能耗分攤費用為48萬元，一次性耗材費用為103萬元，建設投入每年分攤160萬元。各項合計后得出消毒供應中心年度總費用為482萬元。

表1 消毒供應服務外包后醫院成本下降情況

圖2 消毒供應服務外包后醫院成本下降情況

與第三方合作后，2018年全年消毒服務費用為358萬元，即醫院全年外包服務費用比醫院原有供應室運行直接成本下降25.7%。

消毒供應服務外包后，院內消毒供應中心相關工作崗位取消，釋放的一類醫療使用場地重新規劃為醫院內鏡中心、檢驗中心等多個重點科室。這是財務無法體現的效益。

除此之外，消毒供應服務外包后降低的非財務隱形成本還包括：國家標準不斷升級后帶來的供應室改造成本及管理、軟件更新增加的成本；院內供應室未達標項會直接影響醫院日常質控檢查及等級評審，存在很大不可控的風險；不斷增加的醫療業務量對醫院消毒供應室工作量、專業人員編制帶來的供應壓力。

實際上，根據研究者測算，在單把器械處理綜合成本上，醫院自建消毒供應中心比第三方消毒供應中心高1.5～2.5元，一家年手術量6.5萬臺次的醫療機構，外包消毒供應服務每年可節省500萬～900萬元。

研究者認為，三甲醫院相比二級醫院，產能相對飽和，設備、場地資源利用情況較好，固定資產折舊攤銷分攤到單把器械相對減少，加上管理方面的優勢，三甲醫院單把器械處理成本略低于二級醫院。也就是說，等級越低的醫院，消毒供應中心產能越不飽和，資產閑置情況越嚴重，運營成本越高。

第三方鮮明的成本優勢讓公立醫院是否還值得擁有消毒供應中心成為一個頗值得探討的話題。眼下，重新評估自建消毒供應中心的價值，在紛繁的時代背景下作出更有利于醫院發展的抉擇，成為管理者必須思考的問題。

面向基層攜手共進

對公立醫院而言，從多重維度考量，將消毒供應服務外包都是理性的選擇，但實踐起來并非易事。

鐘良分析，大型老三甲醫院很多工作人員有編制，無法辭退，轉崗很難，這是最頭痛的事。此外，外包后設備閑置從政策層面來講也是不允許的。“相比之下，中小型醫院手術量小，獨自建消毒供應中心利用率不高，質量難以把控，還要養很多人，占用設備和場地，非常不劃算。”

實際上，在廣大基層醫療機構和民營醫療機構，消毒供應中心設置不規范、布局不合理、信息系統不完善、感染防控不到位、消毒質量不達標等問題普遍存在。有兩會代表建議，由政府部門牽頭引入社會資本和專業管理公司，在縣域內建立若干家區域性消毒供應中心，取消衛生院、民營醫院、個體診所等醫療機構現有小而散的消毒供應室。

徐輝同樣認為，消毒供應中心的發展在全國范圍呈現不平衡的狀態，相比之下，基層醫療機構更需要第三方的支持。對第三方消毒供應中心來說，無論采用何種形式，都應結合當地衛生規劃的需求，在建筑布局、資質、質量等方面符合甚至高于三項標準。

“第三方必須建立質量管理體系，提高產品質量，做到生產經營規范。特別是要在一些重要環節上下功夫、花心思，如如何降低精密器械在洗消過程中的損耗，如何降低器械在交接轉運過程中的人為損耗。目前行業還有一系列專業問題值得供需雙方去共同認知和探討。”徐輝說。