放射相關性冠心病一例

黃山松，陳慧生，陶覃龍，蔣芳勇

1 臨床資料

患者男性，27 歲，因陣發性胸痛1 個月于2018 年5 月28 日入我院。

既往史：患者因右頸部腫塊于2016 年2 月22日在外院行活檢，病理顯示結節硬化型霍奇金淋巴瘤。胸部計算機斷層攝影術（CT）顯示：縱隔、兩肺門區、右側腋窩、雙側鎖骨上區、頸部、右側枕骨下區多發淋巴結腫大。診斷“霍奇金淋巴瘤”。2016年3 月2 日至2016 年11 月17 日行吡柔比星、博來霉素、長春新堿、達卡巴嗪方案化療8 周期。2017年1 月16 日行縱隔野放療，計劃臨床靶區放療劑量 40 Gy，劑量體積直方圖顯示心臟平均放療劑量1987.7 cGy（100 cGy=1 Gy）。復查胸部CT 示：縱隔、雙側腋窩可見多發大小不等結節影，以縱隔內明顯。針對縱隔較大淋巴結加量放療18 Gy/9 f，放療至2017 年3 月16 日結束。

患者化療后出現甘油三酯升高。否認高血壓、糖尿病。無煙酒嗜好。無冠心病家族史。入我院查體：生命體征正常，心肺腹查體未見明顯異常。入院心電圖：竇性心律，V1～3導聯異常Q 波，Ⅰ、aVL導聯ST 段下移，T 波改變。入院診斷：（1）冠心病？（2）霍奇金淋巴瘤化療、放療后。查肌鈣蛋白I 146.9 pg/ml；血脂：甘油三酯1.86 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.88 mmol/L，脂蛋白a 373.5 mg/L，余正常；鉀3.38 mmol/L，D 二聚體0.54 μg/ml；三大常規、肝腎功能、心肌酶、糖化血紅蛋白等均正常。超聲心動圖顯示（圖1）：節段性室壁運動異常，左心室心尖部異常回聲：附壁血栓形成？腫瘤？心臟磁共振平掃+增強＋功能成像（圖2）：左心室心尖部（間隔部為主）及中部、基底部側壁心肌梗死并心尖部室壁瘤伴血栓形成，室間隔中部繼發增厚，左心室運動功能稍降低。

給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣、阿托伐他汀鈣、培哚普利、酒石酸美托洛爾治療。冠狀動脈造影顯示（圖3）：左主干無狹窄，左前降支開口約90%狹窄，近中段約90%狹窄并血栓影，中段70%長狹窄；左回旋支開口約70%狹窄，遠段閉塞；右冠狀動脈中段迂曲并局部狹窄約40%；冠狀動脈呈右優勢型分布。在左前降支近中段、左主干-左前降支近段病變處置入2 枚支架，用后擴球囊在左主干-左前降支開口、旋支開口行對吻擴張，左前降支及左回旋支遠端恢復心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級3 級。

出院診斷：（1）放射相關性冠心病，冠狀動脈三支狹窄性病變，紐約心臟協會心功能分級Ⅱ級；（2）心尖室壁瘤并血栓形成；（3）霍奇金淋巴瘤化療、放療后；（4）高甘油三酯血癥。出院在住院口服藥基礎上加用利伐沙班。門診多次隨診無胸悶、胸痛發作。

圖1 患者2018 年5 月29 日超聲心動圖

圖3 患者2018 年6 月5 日冠狀動脈造影顯示

2 討論

放射相關性冠心病的典型表現是年輕、無明顯冠心病高危因素、有放療史患者出現冠心病癥狀，冠狀動脈造影特點是冠狀動脈開口、近段的嚴重、彌漫狹窄病變，狹窄病變處血管內超聲、光學相干斷層成像顯示無鈣化的纖維、纖維脂肪斑塊。

歐洲心血管影像協會和美國超聲心動圖學會關于成人放射相關性心血管病的影像檢查專家共識指出：左胸放療、累積劑量＞30 Gy、年輕患者（＜50歲）、單日劑量＞2 Gy、腫塊鄰近心臟或在心臟內部、無防護措施、化療藥物（蒽環類藥物）、冠心病高危因素（糖尿病、吸煙、超重、高血壓、高脂血癥），冠心病史是放射相關性心血管病高危因素[1]。

本病例患者為年輕男性，無冠心病高危因素、家族史，縱隔放療累積劑量58 Gy。冠狀動脈造影顯示嚴重冠狀動脈病變，且為冠狀動脈開口、近段嚴重狹窄病變，因此考慮患者為放射相關性冠心病。吡柔比星、甘油三酯高加速冠狀動脈病變。醫生需認識該病相關知識，行縱隔或胸部放療時做好心臟保護。