醫(yī)院臨床醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用

陳慧 薛源 孫貽明 袁媛

（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250031）

隨著全民醫(yī)保新形勢(shì)的到來(lái)，醫(yī)院醫(yī)保住院病人所占比重日益擴(kuò)大，醫(yī)保支付收入已經(jīng)成為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高的要求。同時(shí)醫(yī)保審核工作花費(fèi)了醫(yī)保部門(mén)審核人員大量的時(shí)間和精力，其中人工審核環(huán)節(jié)過(guò)多，亟待通過(guò)創(chuàng)新管理思維，融合現(xiàn)代化信息技術(shù)[1]，提升臨床和醫(yī)保部門(mén)審核的智能化程度，提高審核效率。

根據(jù)醫(yī)保部門(mén)和臨床的個(gè)性化要求，研發(fā)設(shè)計(jì)了了醫(yī)保在線智能審核系統(tǒng)，注重加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療行為的過(guò)程監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保審核流程，規(guī)范醫(yī)療行為。

1.設(shè)計(jì)思路

費(fèi)用審核是醫(yī)保審核工作中的重中之重，而費(fèi)用與臨床醫(yī)師的醫(yī)囑內(nèi)容息息相關(guān)，我院原有信息系統(tǒng)缺乏醫(yī)囑與費(fèi)用間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

（1）首先改造現(xiàn)有信息系統(tǒng)[2]，如病房醫(yī)生站、護(hù)士站、計(jì)價(jià)錄入等程序，升級(jí)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)表結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用與醫(yī)囑間的相互對(duì)應(yīng)關(guān)系[3]。

（2）整合融入多個(gè)HIS子系統(tǒng)的信息[4]，并實(shí)現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)的集成，在系統(tǒng)中集中顯示患者檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和報(bào)告結(jié)果、醫(yī)囑信息、費(fèi)用信息、醫(yī)保自付比例信息、電子病歷信息等內(nèi)容，解決原來(lái)信息分開(kāi)、審核時(shí)需要同時(shí)打開(kāi)多個(gè)系統(tǒng)頁(yè)面的問(wèn)題。方便臨床和醫(yī)保部門(mén)平時(shí)了解患者情況，查找問(wèn)題，做到實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（3）在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)初審和終審的審核過(guò)程。病人出院前一天進(jìn)行初審，醫(yī)保部門(mén)提前查找問(wèn)題，臨床提前對(duì)問(wèn)題完成整改；出院當(dāng)天進(jìn)行終審，只有終審合格的病人，才能辦理出院結(jié)算手續(xù)。

（4）醫(yī)保辦在系統(tǒng)中錄入審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，臨床科室通過(guò)系統(tǒng)替代原來(lái)紙質(zhì)記錄審核問(wèn)題和反饋的問(wèn)題，可在線看到問(wèn)題的具體內(nèi)容。臨床整改之后，在系統(tǒng)中錄入問(wèn)題解決情況，醫(yī)保辦在線看到臨床科室的問(wèn)題整改情況并審核。

（5）記錄審核過(guò)程中的各個(gè)狀態(tài)，比如申請(qǐng)初審、初審合格、申請(qǐng)終審、終審合格、審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題等，并以不同顏色加以區(qū)分。

（6）記錄科室初審申請(qǐng)時(shí)間、初審申請(qǐng)者、醫(yī)保辦初審?fù)瓿蓵r(shí)間、初審者、科室終審申請(qǐng)時(shí)間、終審申請(qǐng)者、醫(yī)保辦終審?fù)瓿蓵r(shí)間、終審者、審核問(wèn)題解決狀態(tài)等數(shù)據(jù)信息，實(shí)現(xiàn)審核過(guò)程信息精確，責(zé)任明確。

（7）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦審核工作量、審核問(wèn)題清單等多個(gè)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)，并與醫(yī)保部門(mén)審核人員績(jī)效掛鉤，激發(fā)員工審核的積極性。

（8）集成出院通知單：出院通知單與醫(yī)保審核狀態(tài)關(guān)聯(lián)，終審合格后，系統(tǒng)自動(dòng)生成出院通知單，自動(dòng)顯示病人基本信息、入出院信息和診斷等內(nèi)容。護(hù)士不用再手工錄入。

（9）對(duì)于已通過(guò)終審，仍需繼續(xù)住院的特殊患者，系統(tǒng)支持“繼續(xù)住院”功能，進(jìn)入“部分已審核”狀態(tài)，等病人出院時(shí)再按常規(guī)流程提交審核申請(qǐng)。

2.流程設(shè)計(jì)

通過(guò)該系統(tǒng)優(yōu)化醫(yī)保部門(mén)的原有審核流程，使得醫(yī)保部門(mén)和臨床科室的各環(huán)節(jié)銜接率更高，更為融合，實(shí)現(xiàn)了流程優(yōu)化[5]和再造。

（1）初審流程優(yōu)化

（2）終審流程

3.系統(tǒng)開(kāi)發(fā)環(huán)境

開(kāi)發(fā)工具：Powerbuilder 9.0/11.0

后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)：基于HIS系統(tǒng)的ORACLE10g數(shù)據(jù)庫(kù)

架構(gòu)模型：Client/Server

4.系統(tǒng)主要功能

4.1 費(fèi)用審核

按費(fèi)用類(lèi)別查對(duì)每條費(fèi)用是否有對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑信息，并以不同顏色區(qū)別對(duì)待：有費(fèi)用有醫(yī)囑的條目用綠色顯示，有可能多條費(fèi)用對(duì)應(yīng)一條醫(yī)囑；有費(fèi)用而無(wú)醫(yī)囑的條目用紅色顯示。

4.2 費(fèi)用匯總

按費(fèi)用類(lèi)別匯總各費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)，生成各費(fèi)用項(xiàng)目的總數(shù)量和總費(fèi)用，護(hù)士不用再手工統(tǒng)計(jì)。

4.3 醫(yī)囑審核

按醫(yī)囑類(lèi)別查對(duì)每條醫(yī)囑是否有對(duì)應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)信息，并以不同顏色區(qū)別對(duì)待：有醫(yī)囑有費(fèi)用的條目用綠色顯示，長(zhǎng)期醫(yī)囑可能會(huì)對(duì)應(yīng)多條費(fèi)用；有醫(yī)囑而無(wú)費(fèi)用的條目用紅色顯示。

4.4 醫(yī)囑內(nèi)容

按醫(yī)囑類(lèi)別查對(duì)每條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的費(fèi)用匯總信息，此功能是對(duì)“醫(yī)囑審核”的匯總。

4.5 醫(yī)保審核

顯示每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)保相關(guān)信息，比如自付比例、醫(yī)保名稱、適用說(shuō)明等。

4.6 醫(yī)保審核相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

可查詢每位患者的審核過(guò)程信息，包括病人信息、初審、終審、問(wèn)題條目數(shù)、費(fèi)用條目數(shù)等，一目了然；可按時(shí)間、科室和審核者統(tǒng)計(jì)醫(yī)保費(fèi)用審核的問(wèn)題清單、反饋情況及匯總；統(tǒng)計(jì)每位審核者的工作量，比如審核病歷數(shù)、審核例次、問(wèn)題條目數(shù)、費(fèi)用條數(shù)和費(fèi)用總數(shù)，與績(jī)效掛鉤。

5.使用效果

臨床科室和醫(yī)保部門(mén)對(duì)該系統(tǒng)提供的功能給予了充分肯定，一致認(rèn)為該系統(tǒng)極大提高了醫(yī)保審核的效率，縮短了審核時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)平均能省1/3到1/2的時(shí)間；節(jié)省了臨床科室送往醫(yī)保辦紙質(zhì)病歷的時(shí)間，原來(lái)一般至少跑2趟；實(shí)時(shí)審核問(wèn)題反饋功能，不僅減少了電話溝通的時(shí)間，而且問(wèn)題發(fā)生率不斷降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)平均減少了2/3的問(wèn)題；系統(tǒng)審核問(wèn)題匯總、審核員工作量的統(tǒng)計(jì)等功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保審核的精細(xì)化管理，又提高了員工對(duì)審核工作的積極性。