風險管理技術在多重耐藥菌醫院感染中的應用

牛惠（通訊作者） 何萍 劉鳳彩 李寶娟

（四川省科學城醫院 四川 綿陽 621900）

病人住院期間，如發生醫院感染，將直接關系到病人、家屬和醫護人員的身心健康，使其住院時間延長。抗菌藥物的不合理使用，導致多重耐藥菌感染增加[1]。多重耐藥菌感染具有復雜性、難治性等特點，是目前國內外醫院的一個巨大挑戰[2]。多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[3]。美國風險管理專家Williams和 Heins指出，風險管理是一種通過對風險的識別、衡量、評價和控制，運用最小的成本實現最大的安全保障效用的科學管理方法[4]。2016年1月-2017年12月，我院共檢出多重耐藥菌546株（去除重復株），護理部根據醫院感染管理科提供的《多重耐藥菌病人個案控制督查表》，對檢出的每一位多重耐藥菌病人，及時檢查臨床科室采取的接觸隔離措施，并現場與臨床科室人員進行原因分析。針對每一項存在問題的措施，按照“發生風險可能性、后果嚴重程度或損失、當前體系的風險估計值”等進行相乘后，得出問題風險分值，按照分析結果進行風險高低評價[5]。對評價為發生醫院感染的高風險因素，根據臨床科室實際情況，優先制定整改措施，檢查、督導措施落實情況。對我院多重耐藥菌感染情況進行整改前后情況進行統計分析，干預前后差異具有統計學意義（P＜0.05）。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2017年12月，檢出多重耐藥菌546株（去除重復株）。其中，男性290例，女性256例，年齡最小4個月20天，最大95歲。546份《多重耐藥菌病人個案控制督查表》。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 醫院感染管理科專職人員每日在醫院感染實時監測系統（以下簡稱“HIS系統”）查詢臨床科室上報的多重耐藥菌病人，打印督查表，此表于16：00前交至護理部，其專項管理負責人24小時內到臨床科室現場督導接觸隔離防控措施落實情況。

1.2.2 督查表審核 專項負責人根據現場檢查結果，在HIS系統修改并審核醫生填寫的督查表。使用HIS系統的統計功能進行統計，統計的時間節點為每季度和全年。以Excel電子表格形式導出統計結果并計算落實不到位接觸隔離防控措施的構成比。

1.2.3 風險評估 風險評估旨在為有效的風險應對提供基于證據的信息和分析，包括風險識別、風險分析和風險評價 3 個步驟[6]。

①風險識別 檢驗科微生物室提供數據，得知需重點管理的臨床科室。對落實不到位的接觸隔離措施運用醫院感染風險評估管理技術進行評估，并識別發生醫院感染的各種潛在風險。

②風險分析 護理部組織收治多重耐藥菌病人科室的護士長、感控護士組成風險評估小組。根據中國國家標準化管理委員會發布的風險管理風險評估技術給予培訓。運用《風險管理風險評估技術》中提及的頭腦風暴法[7]，對落實不到位的接觸隔離措施引發醫院感染的隱患進行討論、原因分析。

③風險評價根據討論意見，護理部專項管理負責人填寫風險評估表，計算風險優先系數(RPN)RPN=P×S×D。根據RPN值的范圍判定風險水平為高、中、低。RPN值的高低代表了風險是否需要改進，以及風險改進的輕重緩急程度[8]。RPN值越高，越應被優先采取措施進行干預[9]；RPN值低表明發生醫院感染的幾率小，應放在最后進行干預[10]。

1.2.4 監督整改 優先、重點整改RPN 值高的因素，隨時督查。經過半年持續整改，發生醫院感染的高風險因素干預前后數據采用SPSS20.0統計軟件包進行統計分析，確定風險管理是否有效。將仍存在問題的高風險因素納入下一期風險評估活動，持續改進。

2.結果

2.1 多重耐藥菌檢出情況

多重耐藥菌重點管理的臨床科室及檢出率分別為：重癥醫學科17.95%，腎臟內分泌科17.03%，老年病科13.19%，神經外科9.34%，消化內科7.69%，中醫科7.69%，合計占全院的72.89%。

2.2 接觸隔離措施實施情況

現場檢查546例多重耐藥菌病人接觸隔離措施實施情況，存在問題較多的措施合計占71.73%，包括：①職業防護用品未規范使用（19.9%）；②病人采取床旁隔離，但病室有高危人群（15.72%）；③手衛生執行不到位（10.93%）；④病人床位未安置走廊的最遠端或病室最里面的床位（10.32%）；⑤檢出的多重耐藥菌株未及時上報（9.58%）；⑥陪護不知曉控制措施（5.28%）。

2.3 風險分析

組織全院多重耐藥菌重點管理臨床科室感控小組成員，運用頭腦風暴，針對多重耐藥菌病人接觸隔離措施進行風險分析如下：①病人多，床位處于加床狀態，無法滿足單間隔離，并與感染多重耐藥菌的高危人群同住一間病室；病人不愿調換床位，理由為醫務人員歧視他，安置最差的床位；病情嚴重，不允許調換；不愿離廁所太近等諸多客觀因素導致病人床位安置不規范；②相關人員缺乏中華人民共和國衛生部發布的WS/T313-2009《醫務人員手衛生規范》[11]、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[3]相關知識的學習、培訓，防控意識薄弱；③護理人員因工作性質，存在夜班休息，導致對檢出的多重耐藥菌病人知曉率低，造成《消毒隔離措施登記本》未登記或登記不規范，處理多重耐藥菌病人的生活垃圾不規范。工作量大，夜班護士只有一人，沒有時間做手衛生；④陪護、病人家屬將多重耐藥菌病人的分泌物、排泄物等隨便投放于生活垃圾桶內。

2.4 風險評估

對落實不到位的接觸隔離措施運用《多重耐藥菌醫院感染風險評估表》的評估結果見表1。發生醫院感染的高風險因素為：①手衛生執行不到位；②檢出的多重耐藥菌株未及時上報；③病人床位未安置走廊的最遠端或病室最里面的床位；④病人采取床旁隔離，但病室有高危人群；⑤職業防護用品未規范使用；⑥陪護不知曉控制措施。

表 ××三級綜合醫院多重耐藥菌醫院感染風險評估表

3.討論

3.1 風險管理技術

據相關文獻報道[5]，風險評估可以是全院層面的評估，也可以是部門層面的評估。應因地制宜，根據自己醫院的實際情況量身定制。2011年原衛生部發布了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知，我院嚴格按照指南進行了接觸隔離防控措施的督導，但仍存在上述諸多問題，說明多重耐藥菌病人管理的難控。我院晉級為三級綜合醫院后，住院病人從2015年的400人/日左右增至現在的1000人/日左右，每月的出院病人最高達2194人，其中年齡65歲以上的病人占68.74%；隨著我院重癥醫學科的開科，收治及外院轉入的危急重癥病人增加；外院帶入耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌等較難防控的多重耐藥菌株增加；新科室成立，大量招聘低年資醫生，濫用抗生素；藥劑科提供數據，我院使用普通級別抗菌藥物前的標本送檢率，只有15%～22%；導致憑經驗用藥、不合理使用抗菌藥物等。根據上述原因及全院各科室醫院感染管理質量的綜合評價，醫院感染管理科最終決定將醫院感染風險評估技術運用于多重耐藥菌的管理。

3.2 干預措施

針對發生多重耐藥菌醫院感染的高風險因素，制定下列干預措施：①優化、完善管理制度，加強多重耐藥菌重點科室的監督檢查；②做好手衛生，防止醫院感染；③規范安置床位；④互相交流，取長補短；⑤增加人力資源配備；⑥改善病人住院環境。

經過半年的持續整改，將干預前后多重耐藥菌發生醫院感染的高風險因素進行比較，采用SPSS20.0進行統計分析，其差異具有統計學意義（χ2=18.3，P＜0.05）。

3.3 風險持續評估與整改

通過干預，各臨床科室管理有較大程度的提高，但仍存問題，對于這些問題，多部門需聯合進行管理。首先是護理部、醫務科、醫院感染管理科三部門的聯合管理，逐步擴大至藥劑科、保潔公司等多部門，各司其責。定期召開聯席會議，討論管控難點，隨時優化防控措施。未徹底整改的醫院感染高風險因素自動納入下一期風險管理，體現其持續改進，將發生醫院感染的風險降至最低!