“4+7”帶量采購
——醫改的良性循環之路

文/沈睿

針對當前醫療市場的主要問題，國家先后推出醫藥分家，藥品零加成等政策，但我國醫療市場的主要矛盾并沒有徹底解決。2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》正式公布，采購目錄共31個品種，多為慢病用藥和常見用藥。組織藥品集中采購試點的范圍包括了4個直轄市——北京、天津、上海、重慶和7個副省級城市——沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安，共11個城市，業內稱為“4+7”帶量采購。帶量采購這種新的招標方式如何降低藥價，減少企業交易成本，從而減輕民眾醫藥費用負擔的呢？看看業內專家peter怎么看。

“4+7”促使仿制藥品價格下降

peter表示，“帶量采購”指的是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，要明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價。這種明確采購量的采購方法被稱為帶量采購，也是我國多年來藥品采購一直爭取達到的目標。簡單地說，帶量采購可以理解為大型“團購”，明確采購量，低價者中標，帶量采購可以通過企業間的市場化競價，起到以量換價的作用，降低采購藥品的價格。

此次“4+7帶量采購”中選品種的確定方式是，如果申報企業大于或等于3家，最低價者中標；如果最低價有多家企業，那么此前在11城市銷售范圍多、銷量大的企業中標；如果申報企業為2家，最低價者進入預中標名單；如果申報企業只有1家，該企業進入預中標名單。這樣，每個品種只有1家企業進入預中標名單。對于預中標名單里的企業，按降價幅度排序，降幅前列(不超過7家)直接中標，其他預中標品種進行議價談判，參考申報企業大于等于3家的中標品種的平均降幅，確定議價談判的最低降幅。本次“4+7帶量采購”以結果執行日起12個月為一個采購周期。若在采購周期內提前完成約定采購量的，超過部分仍按中選價進行采購，直至采購周期屆滿。

上海已經3次進行帶量采購。招商證券研究報告指出，上海2018年6月公布的第三次帶量采購，一共采購了20個品種，拿出上海市50%的市場份額給中標企業，未中標帶量采購的企業只能分享剩余50%的市場份額。而國家推動的11個城市帶量采購，也是拿出60%～70%的市場份額給中標企業，其他企業只能分享剩余30%～40%的份額。

“4+7”城市集中帶量采購政策，本質上是“以價換量”的集采模式，以60%～70%的市場份額，鎖定一定期限（比如12月甚至36個月），換取藥品的最低價，從而降低醫保支付額度和壓力。

“4+7”政策主要是針對“仿制藥”，所以參與4+7的前提是要通過仿制藥一致性評價，否則不能進入集采范圍——“仿制藥”跟“原研藥”是相對而言的。“仿制藥”在療效和質量上要跟“原研藥一致，從而在臨床上可以替代原研藥。

Peter認為，目前來看，“4+7”政策推出后，效果明顯：仿制藥品價格下降明顯，同時帶動原研藥價格大幅下降。在31個試點通用名藥品有25個集中采購擬中選，成功率81%。其中，通過一致性評價的仿制藥22個，占88%，原研藥3個，占12%。與試點城市去年同種藥品最低采購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%。原研藥吉非替尼片降價76%，福辛普利鈉片降價68%，與周邊國家和地區相比低25%以上。

“4+7”助推醫藥改革

展望“4+7”政策的實施效果，peter認為，首先，從醫生開藥方面，醫生現在只能按照藥品的“通用名”來開藥，而以前醫生是根據藥企的藥品商品名來開藥。比如醫生以前在醫囑中寫“波立維”（法國賽諾菲生產的硫酸氫氯毗格雷片原研藥的商品名），現在醫院的系統做了更改和升級，醫生要在醫囑中寫藥品的通用名——“硫酸氫氯毗格雷片”，藥房系統才能識別，護士才能拿給患者使用。就是說，醫生只知道中標的藥品通用名，但不知道是哪個公司生產的藥品。客觀上加大了醫生為了拿回扣而多開某個公司的藥品的難度，實現了醫藥分家。但有些新中標的藥品，醫生也是第一次開，藥效連醫生自己也不清楚。

其次，對藥品生產企業來講，只要通過一致性評價后，就可以通過集中采購以最低價中標某類藥品的全國市場份額的60%～70%，而且鎖定一定期限。客觀上減少了生產企業灰色的銷售成本，理論上來講，廠家可以不通過帶金銷售，就可獲得市場份額的快速提升。但畢竟藥品價格下降幅度太大了，有的超過了90%的降幅，這讓我們產生了懷疑，藥品以前是否價格太高了或者藥品銷售的成本太高了，或者，若藥品以前不高，但現在降到原來的10%，廠家如何能持續下去呢？這主要從三個方面考慮，一個是60%的市場份額可以彌補降價的損失；二是降低了全流程銷售的成本；第三個就是藥企的回款加快了，有保障了。4+7政策規定了醫保基金對定點醫療機構提供預付的比例，多個地方醫保基金預付比例高達50%。比如天津出臺的細則里邊提出，醫保經辦機構按照合同采購金額，分兩次向定點醫療機構預付醫保基金——首次預付比例50%，在購銷合同簽訂后，第二次預付比例50%，在購銷合同后6個月內完成——同時，有些地方比如上海發布的細則明確了“關于改善醫院藥款結算的要求”，確保從藥品交貨驗收合格到付款時間不超過30天。

第三，對整個醫藥流通環節產生重大影響，醫藥供應鏈加快整合，藥品生產企業會在整個醫藥供應鏈中發揮關鍵作用，成為真正的“鏈主”。同時，醫保局和藥品監督管理局都反復強調，堅決防范因價格下降而降低藥品質量的行為。中標的廠家，既要按照中標價提供藥品，更要接受監管部的嚴厲監管，確保中標藥品的質量跟一致性評價是一致，杜絕以次充好和偷工減料。而且新修訂的藥品管理法也加大了對藥品生產企業的法律責任。同時，那些未中標的藥品生產企業面臨調整和整合，行業洗牌加速，仿制藥生產企業會越來越集中，規模優勢凸顯。

第四，隨著4+7在全國的推廣，醫藥市場將更加扁平化，醫藥流通企業面臨重大轉型，藥品生產企業會加大末端的控制（醫藥/連鎖，甚至患者），藥品一票制會提前到來。生產企業加大與末端和患者的鏈接。醫藥流通企業面臨轉型，主要會出現“四化”：物流化，流通企業會轉向做物流服務；金融化，流通企業會轉向給上下游做供應鏈金融；集中化，流通企業整合或者被整合，形成規模和網絡；末端化，流通企業下沉做好醫院服務，或者做好藥店和社區服務。