來曲唑誘導排卵的特征及雌二醇水平對妊娠率影響的臨床研究

余芝芝，傅曉華，黃瓊曉，姬萌霞，邢莉莉，舒靜

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科，杭州 310014)

來曲唑(Letrozole，LE)是一種高度特異性的非甾體類芳香化酶抑制劑，近年來被廣泛應(yīng)用于誘導排卵治療[1]。一方面，它通過抑制顆粒細胞的芳香化酶活性，減少雄激素向雌激素合成轉(zhuǎn)換，致使血清雌二醇水平下降，削弱下丘腦-垂體的負反饋抑制，繼而垂體分泌FSH增多促進卵泡發(fā)育。另一方面，卵泡局部雄激素堆積可增加卵泡內(nèi)胰島素樣生長因子1水平，這可以協(xié)同其它內(nèi)分泌和旁分泌因子增加FSH的效能，從而促進卵泡發(fā)育[2-3]。然而，在LE誘導排卵過程中造成的雌激素降低是否影響妊娠結(jié)局，目前尚無明確結(jié)論。本研究通過回顧性分析，比較LE、枸櫞酸氯米芬(Clomiphene Citrate，CC)誘導排卵的臨床特征，分析扳機日不同血清雌二醇(E2)水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，旨在探討LE在誘導排卵過程中理想的E2水平，為臨床提高LE誘導排卵效率提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集浙江省人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月期間因WHO II型排卵障礙[3]或原因不明性不孕行誘導排卵治療的患者資料，以同期要求行自然周期卵泡監(jiān)測的患者為空白對照。

納入標準：年齡20～38歲；既往體健，無重大基礎(chǔ)疾病者，如高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤等；子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢；一個周期內(nèi)單用LE或CC誘導排卵，或接受自然周期卵泡監(jiān)測者。

排除標準：合并有男性不孕；合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；聯(lián)合運用其他誘導排卵藥物，如尿促性腺激素等；添加雌激素；未完成周期者。

按是否誘導排卵及用藥分為：LE組、CC組和自然周期組。

二、研究方法

1.誘導排卵監(jiān)測方法：在月經(jīng)的第3～5天開始口服LE(芙瑞2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2.5～5.0 mg/d或CC(法地蘭50 mg/片，高特制藥，塞浦路斯)50～100 mg/d(體重大于65.0 kg者予口服2片每天一次)，連續(xù)服藥5～8 d。在服藥后的第6天開始超聲監(jiān)測卵泡并測量內(nèi)膜厚度，同時監(jiān)測血清LH、E2、孕酮(P)變化。如已有優(yōu)勢卵泡(卵泡直徑≥10 mm)則不再續(xù)用藥物，如無優(yōu)勢卵泡則繼續(xù)用藥3 d。當卵泡發(fā)育至18～22 mm時或LH出峰時用HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U扳機。LH出峰定義為：LH>15 U/L，同時高于基礎(chǔ)LH 兩倍以上。扳機后當日或次日同房或人工授精助孕。扳機后48 h予地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)10 mg每天兩次。

2.自然周期監(jiān)測方法：于月經(jīng)第9天開始自然周期卵泡監(jiān)測，B超卵泡監(jiān)測并測量內(nèi)膜厚度，監(jiān)測血清LH、E2、P變化，等待自然LH峰。若卵泡大于22 mm仍未出LH峰用HCG扳機。LH峰或扳機后指導同房或人工授精助孕，予地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)10 mg每天兩次。

3.妊娠隨訪：LH峰或HCG扳機后16 d測定血β-HCG判斷妊娠，血β-HCG≥10 U/L判斷為HCG陽性。2周后陰道超聲檢查，提示子宮內(nèi)、外有孕囊者判定為臨床妊娠。未發(fā)現(xiàn)孕囊或絨毛，HCG陽性后下降，判定為生化妊娠；臨床妊娠后在孕12周內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)為早期流產(chǎn)；活胎妊娠孕20周以上(含已分娩)判定為持續(xù)妊娠。

4.觀察指標：記錄患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型(分原發(fā)性或繼發(fā)性)、基礎(chǔ)血清E2值(月經(jīng)第3天)等臨床背景資料；記錄監(jiān)測排卵過程中的各項指標：啟動促排藥物到扳機的時間、扳機前LH是否出峰、扳機日大卵泡個數(shù)及直徑(以卵泡直徑≥14 mm計為大卵泡)、血清E2水平、單卵泡E2值(血清E2水平/大卵泡個數(shù))、內(nèi)膜厚度等；對比各組間的HCG陽性率(HCG陽性數(shù)/總周期數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠數(shù)/總周期數(shù))、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù))、持續(xù)妊娠率(持續(xù)妊娠數(shù)/總周期數(shù))等。以扳機日E2水平300 pmol/L為界，將LE組分為2組，比較其妊娠率及尋找可能影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。不同組間計量資料的對比采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗或Fisher精確檢驗完成；選擇有統(tǒng)計學差異的變量通過Logistic回歸分析尋找相關(guān)差異因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

LE、CC和自然周期組分別有14個、2個、26個周期取消，其中社會因素分別占10個、1個、10個；分別有4(2.6%)個、1(1.2%)個和16(10.5%)個周期卵泡發(fā)育不良。最終共有141個LE周期、82個CC周期、127個自然周期納入本研究。三組間的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)血清E2等均無顯著性差異(P>0.05)；自然周期組無排卵障礙病因者，LE組和CC組排卵障礙病因占比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表1)。

表1 不同方案患者一般資料[(±s)，n(%)]

注：與CC組比較，*P<0.05

二、誘導排卵資料

LE組與CC組平均用藥時間、啟動用藥至扳機時間、停止用藥至扳機時間均無顯著差異(P>0.05)。LE組扳機前自然LH出峰率較CC組顯著增高，但均低于自然周期組(P<0.05)。LE、CC和自然周期組扳機日大卵泡個數(shù)具有差異，LE組單卵泡發(fā)育率顯著高于CC組(P<0.05)，CC組中有10(12.2%)個周期扳機日大卵泡數(shù)達3個或3個以上。LE、CC和自然周期組扳機日最大卵泡直徑無顯著差異(P>0.05)。LE組與CC組扳機日內(nèi)膜厚度均低于自然周期組，但無顯著差異(P>0.05)。LE組扳機日E2水平、扳機日單卵泡E2水平均顯著低于另兩組(P<0.05)，扳機日E2過低在LE組中發(fā)生率較另外兩組顯著升高(P<0.05)(表2)。

三、妊娠結(jié)局

LE組和CC組的HCG陽性率均較自然周期組升高(P>0.05)，三組間臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。LE組和自然妊娠組中均為單胎妊娠，CC組中有3個周期為雙胎妊娠；LE、CC和自然周期組分別有1個、2個、3個周期為異位妊娠，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 不同方案誘導排卵結(jié)果[(±s)，n(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 不同方案患者妊娠結(jié)局[(±s)，n(%)]

在排卵障礙者中，LE誘導排卵的HCG陽性率為22/87(25.3%)，比CC組 7/30(23.3%)略有升高，但無顯著差異(P>0.05)；在原因不明性不孕者中，LE誘導排卵的HCG陽性率為4/54(7.4%)，較CC組 10/52(19.2%)顯著降低(P<0.05)。

四、Logistic回歸分析

運用Logistic回歸分析LE組和CC組間年齡、BMI、不孕年限、排卵障礙、扳機前LH出峰、扳機日大卵泡數(shù)、扳機日血清E2水平、內(nèi)膜厚度、HCG陽性等差異，提示LE組誘導排卵過程中扳機日大卵泡數(shù)及E2水平較CC組顯著降低(P<0.05)(表4)。

表4 LE組、CC組間差異的Logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05

五、LE組低雌激素組與高雌激素組比較

兩組間年齡、BMI、不孕年限、病因類型、停藥至扳機時間、最大卵泡直徑均未有顯著差異(P>0.05)。低E2組HCG陽性率較高E2組顯著降低(P<0.05)，但兩組間臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，考慮與樣本量不足有關(guān)。低E2組扳機日的內(nèi)膜厚度小于高E2組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。Logistic回歸分析提示LE組中排卵障礙是妊娠的相關(guān)影響因素(表6)。

表5 LE組扳機日不同血清E2水平分組間的比較[(±s)，n(%)]

注：與<300 pmol/L組比較，*P<0.05

表6 LE組妊娠相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05

討 論

LE作為非甾體類芳香化酶抑制劑，因能有效避免OHSS和多胎妊娠，在誘導排卵領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛[4-6]。本研究中關(guān)于LE與CC在誘導排卵的比較上，有以下四大特征：

1.LE組扳機日雌激素水平顯著低于CC組：自然周期中，生理水平的雌孕激素協(xié)同作用是成功妊娠的重要條件。正常月經(jīng)周期卵泡早期E2約為180 pmol/L，排卵前達第1個高峰(900～1 800 pmol/L)，排卵后E2水平迅速下降，黃體期形成第2個高峰(約450 pmol/L)，黃體萎縮時E2下降到卵泡早期水平[7]。而LE作為芳香化酶抑制劑會大幅度降低體內(nèi)雌激素水平，同時LE不阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的負反饋機制，單卵泡發(fā)育率較CC明顯增加[8]，導致體內(nèi)雌激素水平進一步降低。我們的研究顯示LE組扳機日E2水平及單卵泡E2水平均顯著低于CC組。但也有報道認為LE半衰期較短(45 h)，到卵泡發(fā)育后期，其降低E2水平的作用明顯減弱，排卵前E2可保持在生理范圍[9]。我們推測盡管LE半衰期短，但體內(nèi)完全清除仍需要5個半衰期，本研究顯示LE停藥到扳機的平均時間是5 d，因此LE可能對整個卵泡期的雌激素存在持續(xù)影響。

2.LE組LH出峰率顯著頻于CC組：本研究中盡管LE組E2水平低，但仍然可以誘發(fā)LH正反饋；CC組盡管E2水平高但少有LH出峰。這與CC阻斷下丘腦與垂體的E2受體，從而抑制了雌激素對中樞的正反饋有關(guān)[10]。而LE并不阻斷中樞的E2受體，其正負反饋的調(diào)節(jié)回路依然有效。但LE組較弱的E2峰是否能誘導充分的LH峰尚待進一步研究。本研究中多數(shù)LE周期均輔以HCG扳機。

3.LE組內(nèi)膜厚度并不優(yōu)于CC組：曾有文獻認為LE不占據(jù)子宮內(nèi)膜上的雌激素受體，一旦LE代謝完，晚卵泡期雌激素可迅速增加，加之內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)優(yōu)于CC，有利于受精卵著床[11]。也有學者報道LE與CC相比內(nèi)膜厚度無差異甚至更薄[12-13]。在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)LE的內(nèi)膜優(yōu)勢，可能與整個卵泡期E2水平偏低，無法促進內(nèi)膜增殖和上調(diào)內(nèi)膜孕激素受體的表達，進而無法在黃體期達到理想的內(nèi)膜容受狀態(tài)有關(guān)[14]。

4.LE在排卵障礙的患者中更具優(yōu)勢：本研究顯示在排卵障礙患者中，LE組的妊娠率較CC組略有升高，而在原因不明性不孕中LE組妊娠率顯著低于CC組；LE組妊娠相關(guān)因素的Logistic回歸分析提示LE在排卵障礙的患者中具有更高的HCG陽性率。既往有研究得到類似的結(jié)果：在PCOS患者中LE誘導排卵能夠獲得更高的臨床妊娠率，在不明原因不孕的患者中CC更具有優(yōu)勢[15-16]。我們分析可能是由于20%～30%PCOS患者存在CC抵抗[17]，排卵率僅37.5%，LE在PCOS患者中排卵率可達62.5%[18]。近年研究還表明對于CC抵抗的PCOS患者，LE能夠顯著提高排卵率[15，19]。ACOG于2018年建議將LE作為PCOS患者的一線誘導排卵用藥[20]。另一方面，在原因不明性不孕患者中應(yīng)用LE后低雌激素對子宮內(nèi)膜發(fā)育的影響較PCOS患者更大，不利于胚胎植入[16]。

有報道認為，LE在晚卵泡期及黃體期所產(chǎn)生的雌激素能足夠作用于體內(nèi)的各個靶器官[21]。我們的結(jié)果顯示：中等程度的E2水平可能足以維持晚卵泡期的卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜的發(fā)育，但過低的E2可能對妊娠造成負面影響。在LE組中有17個(12.1%)周期扳機日E2水平<300 pmol/L，無妊娠者。這可能與過低的雌激素影響卵泡發(fā)育內(nèi)環(huán)境，不利于卵泡的成熟、正常減數(shù)分裂及受精有關(guān)[22]。另外，更重要的是低雌激素也可能通過影響內(nèi)膜增殖和容受性來影響妊娠。E2不足時可導致子宮內(nèi)膜孕激素受體合成障礙，引起黃體期孕激素對內(nèi)膜容受性的誘導不足[14]。本研究發(fā)現(xiàn)LE組內(nèi)膜厚度低于自然周期組。扳機日E2水平的高低不同可能與LE的代謝速度和藥效敏感性的個體差異有關(guān)，也可能與卵泡發(fā)育過快、LE降雌激素效應(yīng)來不及消除有關(guān)。本研究中E2<300 pmol/L組停藥至扳機日時間偏短，但無統(tǒng)計學差異，這有待后續(xù)擴大樣本和開展前瞻性研究來證實。

LE本身及其降低E2的效應(yīng)，是否對卵母細胞的發(fā)育、受精及胚胎形成和內(nèi)膜容受性的影響值得重視。本研究顯示過低E2可能不利妊娠。建議臨床上使用LE進行誘導排卵時，應(yīng)盡可能用于卵泡早期，出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡后盡早停藥，盡量延長停藥至扳機的時間，這樣不僅可讓LE及其代謝產(chǎn)物在受精與胚胎形成的關(guān)鍵期之前從體內(nèi)快速清除，利于生殖安全，而且能減少低E2對內(nèi)膜容受性的不良影響利于妊娠成功。扳機日血清E2水平的監(jiān)測有助于預測LE誘導排卵妊娠結(jié)局并有助于改進再次誘導排卵方案。本研究存在如下缺點：回顧性研究、各組間病因組成上不對等、沒有對黃體功能進行觀察。因此需要設(shè)計大樣本的臨床前瞻性隨機對照研究和更多的觀測指標來證實我們的結(jié)果，后續(xù)還需要探討補充雌激素是否能提高妊娠率及其可能的機制。