硬腭黏膜聯合鼻唇溝皮瓣修復大面積下瞼全層缺損

張佳 金洪娟 孫洋

[摘要]目的：探討應用硬腭黏膜聯合鼻唇溝皮瓣修復大面積下瞼全層缺損的手術方法及療效。方法：2014年9月-2016年4月收治下瞼全層缺損患者10例，均采用硬腭黏膜聯合帶穿支血管的鼻唇溝皮瓣修復下瞼全層缺損。結果：10例患者皮瓣及硬腭黏膜全部成活，術后24h內有2例患者皮瓣遠端出現靜脈回流障礙，給予促血液循環等對癥治療后緩解。8例患者隨訪6～24個月，平均13個月。皮瓣質地柔軟、色澤正常。供區瘢痕不明顯，患者均無眼部不適癥狀，對手術效果滿意。結論：硬腭黏膜聯合鼻唇溝皮瓣具有血供豐富、成活率高，術后無明顯瘢痕及眼瞼繼發畸形，皮瓣色澤與周圍皮膚一致，效果滿意等優點，是一種修復下瞼全層缺損的較好方法。

[關鍵詞]硬腭黏膜;移植;鼻唇溝皮瓣;下瞼全層缺損;修復

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0085-03

Application of Hard Palate Mucosa Combined Nasolabial Flap in Repairing Large Area Inferior Eyelid Full-thickness Defect

ZHANG Jia，JIN Hong-juan，SUN Yang，ZHANG Duo

（Department of Plastic Surgery，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China）

Abstract： Objective ?To investigate the surgical method and effectiveness of hard palate mucosa combined nasolabial flap in repairing large area inferior eyelid full-thickness defect. Methods ?10 patients with lower eyelid full-thickness defect were treated in our hospital from September 2014 to April 2016. All patients were treated with hard palate mucosa combined with nasolabial groove skin flaps with perforating vessels to repair lower eyelid full-thickness defect. Results ?The flaps all survived in 10 patients， 2 patients had venous obstruction at the distal end of the flap within 24h after operation， and 8 patients were followed up for 6 to 24 months. The average is 13 months. The skin flap is soft in texture and normal in color. Scar in donor area was not obvious. All patients had no symptoms of ocular discomfort. The patient was satisfied with the effect of the operation. Conclusion ?The hard palate mucous combined with nasolabial flap has abundant blood supply， high survival rate， no obvious scar and secondary deformity of eyelid after operation， the color of the flap is consistent with that of the surrounding skin， and the effect is satisfactory. It is a better method to repair the lower eyelid defect.

Key words： hard palate mucosa; transplant; nasolabial flap; inferior eyelid defect; repair

眼瞼是眼球的保護屏障，具有重要的解剖及生理功能。 眼瞼皮膚、肌肉、瞼板和瞼結膜的全層缺損，稱為眼瞼缺損。眼瞼缺損，輕者結膜反復發生炎癥、溢淚，重者角膜裸露，如不及時修復，可影響視力，導致失明[1]。綜合各種修復方法，其中硬腭黏膜在外形、厚度、硬度與瞼板相似，且為自體組織無排斥，術后收縮小，取材簡單方便，供體區并發癥少，在重建眼瞼手術中，是替代瞼板的理想材料[2]。鼻唇溝皮瓣克服了其他方法常有的皮膚顏色差異和繼發下瞼外翻的缺點。2014年9月-2016年4月，筆者科室采用硬腭黏膜聯合鼻唇溝皮瓣修復下瞼全層缺損患者共10例，取得了較滿意的效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取下瞼全層缺損患者10例，男7例，女3例，年齡26～55歲，平均40歲。其中外傷導致下瞼全層缺損8例，包括車禍、爆炸傷、酒瓶砸傷等，因創傷較重，均在外傷術后半年～1年后行下瞼全層缺損修復治療;腫瘤切除術后下瞼全層缺損2例，均為面部鱗狀細胞癌，一期行下瞼全層缺損修復治療。缺損范圍為1.5cm×0.5cm～2.5cm×1.3cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：外傷患者常規換藥待病情穩定后可擇期行手術治療;腫瘤患者經擴大切術術中行快速病理確定切除干凈后可一期行缺損修復;術中于鼻唇溝區設計皮瓣，根據缺損皮膚面積設計皮瓣，寧多勿少，保持再造下瞼張力;術前用多普勒探測患側內眥動脈及側鼻動脈在鼻唇溝區的走行，并設計鼻唇溝皮瓣修復眼瞼前層;于上顎硬腭黏膜設計切取組織范圍面積，切取時要略大于缺損面積，并以亞甲藍標記，用于修復眼瞼后層。

1.2.2 皮瓣切取：以0.5%利多卡因和1：20萬腎上腺素溶液作局部浸潤麻醉。沿設計線切開皮膚達深筋膜層，并沿該層剝離，至內眥外下方。術中保留皮下穿支血管一條，形成蒂在上方帶有穿支血管的鼻唇溝皮瓣，保證血運，供區創面一期直接縫合。

1.2.3 硬腭黏膜切取：以0.5%利多卡因和1：20萬腎上腺素溶液作局部浸潤麻醉。沿設計線切開黏膜，并于黏膜下分離獲取黏膜移植物，供區碘仿紗條填塞縫合固定。

1.2.4 眼瞼再造：將硬腭黏膜縫合于下瞼結膜缺失處，替代下瞼內層的瞼板及瞼結膜，將鼻唇溝皮瓣轉移覆蓋下瞼缺損創面，修復皮膚及輪匝肌層。皮瓣轉移后內眥處旋轉點“貓耳”過于臃腫，可適當去表皮后予以縫合。用6-0非吸收線縫合皮膚。

1.3 術后處理：①全身治療：術后3d常規給予低分子右旋糖苷治療。抗生素靜點3d預防感染;②眼部處理：眼部適當加壓，觀察皮瓣血運變化。隔日換藥，7d拆線;③口腔處理：術后3d進流食，3～7d半流食。每日餐后用漱口液漱口，術后5d拆除口腔硬腭縫線。

2 ?結果

本組10例患者皮瓣及硬腭黏膜全部成活，術后24h內有2例患者皮瓣遠端出現回流障礙，給予低分子右旋糖苷治療后緩解。8例患者進行隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。皮瓣質地柔軟、色澤正常，鼻眼外形良好。供區無明顯瘢痕，患者均無眼部不適癥狀。患者對手術效果滿意。

3 ?典型病例

3.1 病例1：某男，34歲，車禍致下瞼陳舊性全層缺損2年。查體：右側下瞼全層缺損，缺損面積約2.5cm×1.0cm，下瞼僅殘留部分皮膚及眼輪匝肌、穹窿結膜，其余瞼板、結膜、部分眶脂肪缺如。缺損周圍均為瘢痕組織，質硬。術中采用硬腭黏膜做襯里，切取范圍2.7cm×1.2cm修復下眼瞼內層;設計鼻唇溝皮瓣修復下眼瞼外層，皮瓣切取范圍3.0cm×1.5cm。供瓣區行皮下分離后直接拉攏縫合，加壓包扎。術后皮瓣完全成活，切口一期愈合。見圖1～2。

3.2 病例2：面部外傷后10d行手術治療，皮瓣完全成活，切口愈合良好。見圖3。

3.3 病例3：車禍致面部外傷后15d，眼瞼內側僅殘余少量皮膚，手術治療后皮瓣成活，愈合良好。見圖4。

4 ?討論

眼瞼按其解剖特點可分為3層：外層是富有彈性的皮膚，中間是有支撐結構的瞼板，內層為滑潤的結膜。在修復過程中必須針對各層的修復分別制定方案[3]。

眼瞼內層的修復，以往應用較多的材料包括自體瞼板結膜[4]、異體鞏膜[5]、異體瞼板[6]、鼻中隔黏膜[7]、耳廓軟骨[8-9]等，但這些材料均有各自的局限性。自1985年Siegel報道用硬腭黏膜修復眼瞼后層以來，作為修復瞼板缺損的瞼板替代物，硬腭黏膜已在臨床上得到廣泛應用[10]。硬腭黏膜上皮為復層鱗狀上皮，黏膜內含有小腺體，其分泌物可使黏膜保持光滑濕潤。上皮下的結締組織為固有層，固有層中膠原纖維粗大，結締組織乳頭長而窄、排列緊密、規律、彈力纖維少，較堅挺而彈性小，密度及硬度與瞼板相似。且質地柔韌、表面光滑，能很好地貼附眼球。所以，硬腭黏膜移植不僅可以修補黏膜襯里，也可代替瞼板起到支架作用，且取下的硬腭黏膜瓣為自體組織，排斥反應小，供區并發癥少，存活率高，術后收縮較其他替代組織小，避免再次畸形。是眼瞼后層修復材料中理想的供體[2]。

眼瞼外層的修復，以往常用輪匝肌瓣[11-12]、額部皮瓣、顳淺筋膜瓣[13]等進行修復，輪匝肌皮瓣難以修復大面積下瞼缺損[14]，額部皮瓣需二次斷蒂且瘢痕明顯，顳淺筋膜瓣蒂部較寬，且外形較為臃腫[2]。皮片移植由于缺乏內側自體組織無法修復下瞼全層的缺損[15]，鼻唇溝皮瓣因皮瓣質地、顏色、厚薄與周圍皮膚相近而在美觀性上更容易被接受。鼻唇溝區血供豐富，以角動脈為供血血管可以增大皮瓣的切取面積。鼻唇溝區域皮膚軟組織疏松，恢復后牽拉變形不明顯。切口沿鼻唇溝皮膚褶皺走行，術中不切開側鼻，保留鼻唇溝的完整性，術后瘢痕位置隱蔽且不明顯[16]。

本次應用硬腭黏膜聯合鼻唇溝皮瓣修復大面積下瞼全層缺損，兩者組合修復療效良好。手術注意事項：①硬腭黏膜雖然硬度與瞼板相似，能起到支撐作用，但其存在易碎，不宜伸展牽拉的特點，在手術操作中要求取材面積稍大于需要修補的缺損面積;②雖然鼻唇溝區血管相對穩定，但患者之間仍存在個體差異，需以彩色超聲多普勒仔細探查;③為保證外形美觀，皮瓣應適當打薄，但應盡量保留一定厚度的軟組織，修剪皮瓣至尖端有豐富血液流出以保證其血運;④內眥處皮膚旋轉點“貓耳”去表皮后予以縫合，避免其外形臃腫。

該方法的局限性：因皮瓣需要一定的厚度來保證其充足的血運，所以筆者認為該法僅適用于下瞼全層缺損，對于下瞼僅存在大面積皮膚缺損時，該法會略顯臃腫，可考慮二期修整。該方法修復皮膚軟組織面積有限，且術后可能存在不同程度的下瞼退縮。

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[收稿日期]2018-09-18

本文引用格式：張佳，金洪娟，孫洋，等.硬腭黏膜聯合鼻唇溝皮瓣修復大面積下瞼全層缺損[J].中國美容醫學，2019，28（5）：85-87.