集束化護理措施預防產后體位性低血壓的效果觀察

仇秋華，劉俊蘭*，左紅梅，譚江云，屈斯萌，徐 靜

（重慶市婦幼保健院，重慶 401120）

集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是由美國健康促進研究所首先提出的，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務和護理結局。

體位性低血壓又叫直立性低血壓,是由于體位改變,如平臥位突然轉為直立位或長時間站立而發生的腦供血不足引起的低血壓[1]。產后體位性低血壓常發生于產婦產后初次改變體位時,表現為一過性意識不清、頭暈、視物模糊、面色蒼白、四肢濕冷，嚴重時暈厥，甚至造成跌倒或碰撞傷[2]。有研究表明，產后體位性低血壓發生率占分娩總數的3.1%。不僅給產婦帶來身體上和心理上的損傷，而且容易引發醫療糾紛，產生醫療矛盾。因此，如何采取有效的護理干預措施預防產后體位性低血壓成為臨床護理人員關注的重點。我院自2017年5月采取集束化護理干預措施預防產婦發生產后體位性低血壓，取得滿意效果，現將相關結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 資料

將2017年5月-10月在重慶市婦幼保健院產科三病區分娩的足月產婦464人作為研究對象。產婦年齡均在18-43歲，神志清楚，產前均按時進行常規產檢，無體位性低血壓發生史，能較好地配合護理人員的工作。按隨機對照實驗設計方法，將研究對象分為2組。其中，觀察組232人，包括剖宮產72人，自然分娩160人，其中13人合并有妊娠期高血壓、貧血、糖尿病等疾病，9人合并產后出血；對照組232人，包括剖宮產 86人，自然分娩146人, 其中15人合并有妊娠期高血壓、貧血、糖尿病等疾病，7人合并產后出血。

1.2 體位性低血壓診斷標準

①從臥位轉為坐位或站立位后 3分鐘內出現血壓改變，收縮壓下降 20mm Hg(1mmHg=0．133kPa)和 (或 )舒張壓下降10mmHg或在直立傾斜中至少60。；②站立位后在持續較長時間內(1-15分鐘)出現血壓下降并伴有頭暈、視物模糊、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢酸軟、認知力下降等癥狀，立即平臥幾分鐘后患者意識清晰，血壓恢復正常。

1.3 干預方法

1.3.1 觀察組

采用集束化護理干預措施：將所有產婦都視為發生體位性低血壓的高風險人群，除按產科常規護理措施進行護理外，還應該從產后心理指導、飲食指導、運動指導、安全指導等方面進行護理：

1.3.1.1 心理護理

分娩是每位孕婦必須經歷的自然生理過程，但是，由于各方面原因，產婦在分娩前后會出現精神緊張、恐懼、焦慮等不良心理活動，從而引起一系列的生理病理反應，導致中樞神經系統及內分泌腺體的調節發生變化，血壓也會隨之發生變化，這些都直接或間接地影響產后體位性低血壓的發生[3]。心理因素具有雙向性，既能致病，也能治病。責任護士應重視對產婦心理活動的引導，經常巡視產婦，加強溝通，耐心傾聽其主訴，建立良好信任的護患關系，并向產婦提供以人為本、關愛母嬰健康的護理措施，講解有關體位性低血壓的原因及防治措施，緩解其緊張焦慮情緒，以輕松愉快的心情順利進入到母親的角色。

1.3.1.2 飲食指導

分娩是強體力勞動，產程長、體力消耗多，產婦常因陣痛而拒絕進食，加上出汗多、失血，因此容易導致脫水和電解質紊亂。產后未及時進食補充液體和營養成分，容易導致有效血容量減少，靜脈回流減少，從而致使體位性低血壓的發生。剖宮產產婦禁食期間液體量攝入不足也是導致體位性低血壓發生的主要原因之一[4-5]。因此，自然分娩產婦返回病房后，應指導其進食，并以高蛋白、高熱量、易消化飲食為主。剖宮產產婦術后6-8小時即可根據情況酌情指導進食，但由于進餐后血液積聚于內臟，使循環血量減少，因此，飲食宜少量多餐，不宜過飽，且餐后不要立即起床做排尿或哺乳等動作。 同時要多飲湯水，每天飲水量為2000～3000mL。 不僅可以促進產婦早日恢復體力，減少體位性低血壓的發生；而且還可以減輕手術和自然分娩帶來的應激反應或器官功能異常，從而縮短產后恢復所需要的時間。

1.3.1.3 運動指導

適當的運動可以改善人體血液循環，提升人的精神狀態[6]，因此，我們鼓勵早期適當運動，但避免臥床產婦下床活動時發生體位性低血壓，責任護士需要運用專業知識，幫助產婦制定護理計劃，確保產婦從臥位到自由體位的順利過渡。如自然分娩的產婦，產后即可在床上運動，4h后可在家屬的攙扶下下床活動，并可適時做產后保健操；剖宮產手術 3小時后，協助并指導產婦翻身，觀察子宮收縮和陰道出血量，鼓勵產婦勤翻身，每2小時翻身1次，同時，給予產婦進行四肢按摩或進行肢體氣壓治療，以促進血液循環。此外，指導產婦進行踝泵運動：囑產婦平臥或坐位，雙下肢放松，足背伸（讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳）10秒后，放松5秒，再足跖屈（讓腳尖向下）10秒，放松5秒，每次雙下肢一共練習4分鐘，每天練習12次，同時應注意盡可能最大角度保持10秒左右。在預防下肢靜脈血栓的同時，促進血液循環，提高機體活動耐受力。

1.3.1.4 安全指導

人體從平臥位改為直立時約有500-700ml血液儲積在下肢、內臟和肺循環，使回心血量減少，心排出量降低，使得在最初的15分鐘內，循環血量喪失15%-20%，容易引起血壓下降。因此，臥床產婦特別是產后第一次下床者，是發生體位性低血壓的高風險人群，醫護人員應重點關注，加強宣教指導，告知產婦在計劃下床前，先進食溫開水或熱湯，首次下床時必須有人陪伴，遵循改變體位的“三部曲”：3個30秒，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒；同時詢問產婦的感覺，若無心慌、眩暈、視物模糊、出冷汗等癥狀，才可慢慢行走。如有上述癥狀之一，立即協助產婦平臥，囑其深呼吸，放松心情，待產婦感覺好轉后，囑多喝紅糖水和進食高熱量易消化食物。此外，做好家屬的宣教安撫工作，告知家屬即使產婦發生了體位性低血壓，也要沉著冷靜，切忌大呼大叫，避免加重產婦的恐慌和緊張感。

1.3.2 對照組

采用常規產科護理措施：如妥善安置產婦和新生兒，測量生命體征，按壓子宮，觀察出血量，指導母乳喂養、衛生處置和飲食宣教等。如發生體位性低血壓后，護士床邊查看產婦后，給予常規處理的同時，立即通知醫生配合處理，未對事件進行總結分析及追蹤整改。

2 結 果

2.1 集束化護理干預效果

在觀察組中，有6人發生低血壓綜合征表現，發生率為2.59%；對照組中，20人發生不同程度的體位性低血壓綜合征表現，發生率為8.62%。經統計分析，x2=7.99，p＜0.05，差異具有統計學意義，即采取集束化護理預防措施后，產婦產后體位性低血壓發生率較低。（見表1）

2.2 產婦發生產后體位性低血壓的高峰期

調查發現，在26例發生產后體位性低血壓的患者中，坐位或蹲位變立位時發生體位性低血壓的產婦共15人，占57.69%；臥位變立位時發生體位性低血壓的產婦共8人，占30.77%；上廁所途中發生體位性低血壓的產婦共3人，占11.54%；此外，產婦在產后24小時內發生體位性低血壓共17人，占65.38%，高于產后25-28小時的7人（占26.92%）、及產后48小時后的2人（占7.69%），因此，產后24小時是產婦發生體位性低血壓的高峰時期，醫務人員應重點關注此階段，特別是產婦發生從臥位變立位、坐位或蹲位變立位等活動時，應囑產婦嚴格遵循改變體位的“三部曲”，并告知家屬在旁協助，避免體位性低血壓的發生。

2.3 集束化護理措施使得患者滿意度明顯提高

集束化護理措施把“以人為本”作為支點，從多方面提供護理服務，使產婦較容易地掌握預防體位性低血壓發生的措施，從而使得產婦住院滿意度大大提高。經統計分析，x2=9.51，P＜0.05，差異具有統計學意義，即采取集束化護理措施后，產婦住院滿意度明顯提高。（見表2）。

表1 集束化護理預防產婦發生產后體位性低血壓的效果單位：例

表2 集束化護理措施在患者滿意度中效果觀察

3 結 論

受內分泌因素的影響，加上產時體力消耗較大，產后身體虛弱、產后出血等，產婦在產后24小時內，特別是從臥位變立位、坐位或蹲位變立位時極容易出現體位性低血壓，護理人員應牢固掌握引起體位性低血壓的原因、高危時期，在護理分娩后的產婦時，護士的護理措施不再是針對引起體位性低血壓的某一方面誘因，單方面進行治療和護理；而是將導致產婦發生體位性低血壓的誘因作為一個整體，運用整理護理的觀念，從各個方面出發，全面評估，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，即采取集束化護理措施。基于此觀念的改變，我們將集束化護理措施運用至觀察組中，在多方面護理措施的共同作用下，如良好的護患關系、科學的心理護理、及時的進食、早期的適當運動、以及改變體位的“三部曲”，產婦發生產后體位性低血壓的概率明顯下降，而患者滿意度大幅度提升，護患關系也進一步融洽。此外，集束化護理措施也提升了護士整理護理工作思路，提高了優質護理質量 。