雙腔氣囊胃管在代謝綜合征腹腔鏡袖狀胃切除術中的應用

張 丹，譚朝暉，肖 靜*

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011）

代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)是一組以腹型肥胖，脂代謝紊亂、高血壓，葡萄糖耐受不良、胰島素抵抗為常見臨床表現的代謝紊亂疾病，是導致多種與肥胖相關疾病如心腦血管疾病、糖尿病、多囊卵巢綜合征并致死致殘的危險因素之一[1]。目前常見治療方法包括:①改善生活方式：合理飲食，適當增加體力活動以減輕體重；②藥物治療：改善胰島素抵抗，調節血糖及血脂，控制血壓等。治療方案看似多樣化，藥物治療效果仍不理想，無法保持患者代謝指標的長期穩定，也不能阻止各種并發癥的發生和發展，患者迫切需要一種能有效控制代謝綜合征及其并發癥的治療手段。

隨著近年來外科微創技術的不斷進步，減肥外科也得到了迅速的發展。數十年的臨床研究已證明，外科減肥是使肥胖患者獲得長期而且穩定減重的唯一方法，同時能有效地緩解甚至治愈肥胖伴發的代謝性疾病，降低肥胖患者心血管疾病的發病率[2-3]。目前在國際上公認的三種減重術式分別為：腹腔鏡下可調節胃束帶術、腹腔鏡下袖狀胃切除術、腹腔鏡下胃旁路術[4]。2017年5月～2017年12月，中南大學湘雅二醫院利用雙腔氣囊胃管引導，成功為30例代謝綜合征患者實施腹腔鏡下袖狀胃切除術，現將雙腔氣囊胃管在手術中的引導配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年5月～2017年12月在中南大學湘雅二醫院行腹腔鏡下袖狀胃切除術的患者共30例，女性18例，男性12例。25～55歲，平均（39.1±4.5）歲，體質指數（Body Mass Index,BMI）平均37.9±5.7kg/m2；其中合并高血壓病17例、糖尿病13例、脂肪肝15例、高脂血癥10例、睡眠呼吸暫停綜合征3例。

1.2 手術方法

患者全麻后，取大字位，經口置入28Fr雙腔氣囊胃管。手術開始進入氣腹后調整為頭高腳低分腿仰臥位。手術入路常規采用四孔法：劍突下0.5cm、臍上3-5cm、左鎖骨中線臍水平、劍突下偏右及右鎖骨中線臍水平上5cm。經穿刺孔注氣建立氣腹，用無損傷加長腸鉗全腹探查后，游離全部胃大彎側，離斷胃短血管、切斷胃結腸韌帶，從距幽門4-6cm沿著胃小彎側的支撐胃管向賁門方向切除大部分胃體和全部胃底部，切除80%的胃，形成一管狀胃，類似于一個香蕉，胃容量大約100-150mL。使用可吸收縫線連續縫合殘余胃和網膜。檢查無滲漏或出血，經臍部切口取出標本并進行切口黏合，結束手術。

1.3 結 果

30例患者均于全麻下完成手術，手術順利，無中轉開腹，術后第3天行消化道碘造影，檢查無消化道梗阻和瘺，術后無出血等并發癥。術后患者減重效果明顯，計算患者術后體重、BMI及多余體重減少百分比（EWL%）如表1。

表1 術后3月減重指標

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

手術室護士于術前1d至病房訪問患者，發放術前動漫訪視單，詳細查看病歷，了解各項檢查指標，向患者及家屬介紹手術室基本情況，手術儀器設備以及手術流程，使患者對手術及術式有基本的了解，減少術前恐懼焦慮情緒，提高患者對手術的配合和滿意度。

2.1.2 術前器械準備

胃腸腹部包、腔鏡器械包、減肥特器包（長超聲刀、長吸引器、長持針器、三把長腸鉗、長分離鉗、長電凝鉤）、氣腹管、30°鏡頭、28Fr雙腔氣囊胃管、切割閉合器、11號刀片、Hem-olok夾、5mm、12mm穿刺器、一次性敷貼、可吸收縫線。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

患者進入手術室后，熱情接待患者，嚴格執行查對制度，認真核對患者信息，建立靜脈通道，協助麻醉師氣管插管，妥善固定。擺放體位，固定雙下肢于手術床上。將吸痰管置入28Fr雙腔氣囊胃腔內（見圖1），用石蠟油將胃管頭端2/3濕潤經口緩慢插入患者胃底，確認進入胃內后，吸凈氣體和胃內容物，將胃管退至賁門上方。手術開始后，集中注意力緊跟手術進展，在手術醫生游離胃大網膜時，調節胃管的長度和方向，增加醫生游離胃時組織張力，便于操作。同時手術醫生根據胃管的引導測算胃部體積，用美蘭在胃的前后部做標記，保留合適大小的胃囊。在手術開始前及過程中及時抽吸胃管內的液體，方便手術醫生操作。在切割閉合器使用過程中巡回護士始終跟緊手術醫生的步驟，緊靠胃管，調節胃管的長度與方向，更清晰的暴露術野，配合手術醫生連續用切割閉合釘切除胃大彎（見圖2），最后用3-0可吸收縫線在自His角起始閉合頂點至胃竇大彎側行連續全層縫合，預防吻合口瘺、胃扭轉的發生。

圖1 雙腔氣囊胃管和吸痰管

圖2 腹腔鏡下雙腔氣囊胃管引導切除胃大彎

2.2.2 器械護士配合

提前十五分鐘洗手消毒，擺放手術器械，與巡回護士清點手術器械。手術醫生消毒后，與手術醫生鋪巾建立無菌區域，與巡回護士使用無菌保護套連接攝像頭線、光源線、電凝鉤線，并于手術臺上妥善固定，防止滑脫。術前用無菌保溫杯準備一杯熱水用于擦拭鏡面，防止起霧。正確安裝腔鏡下切割閉合器，術中及時去除超聲刀、電凝鉤、鉗子上的血跡和組織；密切關注手術進展，正確及時傳遞手術器械。手術完畢后協助醫生取出標本組織，取出的標本用氣腹針充氣后，測量切除胃的容積。放盡腹腔內殘留氣體，縫合穿刺口，與巡回護士清點手術器械。

2.3 術后護理

手術結束后整理患者的衣服，管道，協助麻醉醫生、外科醫生將患者轉運至推車上并護送至麻醉復蘇室，仔細完成交接班工作。器械護士清點手術用物、手術器械、清洗儀器設備、清掃手術間，整理用物。

3 討 論

利用雙腔氣囊胃管引導腹腔鏡袖狀胃切除術有利于確定殘留胃的容積和通暢性。胃管要求經口插入，因直徑粗且材質較硬，需由經驗豐富的醫生和巡回護士進行操作，從而避免操作不當導致的損傷。術中巡回護士根據手術需要隨時調節雙腔氣囊胃管位置和長度，協助醫生建立合適的胃小囊，并配合手術醫生確認切割吻合器的位置，切割閉合過程中應計劃切割線，確認腔內切割閉合器的的切割位置[5]，同時防止胃腔狹窄等。在袖狀胃切除過程中，胃底厚度個體差異很大，同時暴露困難，需根據雙腔氣囊胃管為支撐，引導手術醫生調整切割閉合器的角度，尋找到合適釘倉位置，達到留下的小彎側袖狀胃自然如初。而胃竇是胃壁最厚的部位，因此需根據不同部位選擇不同高度的釘倉，胃內以胃竇處選擇綠釘倉，其余胃組織部位選用藍釘倉。本手術術后不放置胃管，術后第3天進行消化道碘造影，檢查無消化道瘺或梗阻后即予流質飲食。

對患者進行充分的術前訪視及術前準備，術中巡回護士和器械護士熟練的配合手術醫生，術后密切觀察生命體征及相關并發癥的發生，并予以飲食指導，是手術順利進行、取得良好臨床療效的保障，同時較強的應變能力是手術成功的保證[6]。