先天性膽道閉鎖行與未行葛西術患兒臨床病理特點
——附58例對比研究

趙新顏 羅文萍 劉立偉 魏琳 何恩輝 賈繼東 孫麗瑩 朱志軍

先天性膽道閉鎖(congenital biliary atresia, BA)是一種病因尚未明確的以肝外膽道發育異常、導致進行性膽汁淤積性肝病，如未能及時診治常快速進展為膽汁性肝硬化，多于1～2歲死于肝功能衰竭[1]。BA發病率為1/8 000～1/14 000，特別是亞洲國家發病率較高[2-5]。BA也是我國新生兒黃疸的主要原因，是兒童肝移植的主要適應證[6, 7]。

BA主要表現為出生后黃疸進行性加重，陶土樣大便，確診主要依靠影像學檢查，如腹部B超、CT或核醫學肝膽顯像[8]，對于診斷困難的患兒可剖腹探查，術中膽管造影可以明確診斷。膽道閉鎖葛西術(Kasai procedure)是將第一肝門與腸腔吻合，將殘留細小膽管與腸道連通，重建膽汁流，緩解膽汁淤積[9]。如手術及時，多數患兒可存活，但仍有50%～70%的患兒發展為肝硬化，最終需要肝臟移植挽救生命[10-12]。

肝臟病理學檢查對新生兒膽汁淤積性肝病診斷及鑒別診斷至關重要[13-14]。本文比較BA行與未行葛西術患兒的臨床特點，以提高對本病的認識。

材料與方法

一、研究對象

2017年1月至2018年10月，在首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝移植中心進行肝移植手術并符合BA診斷標準患兒共58例，其中行葛西術者44例，未行葛西術者14例。入選標準：葛西術前BA主要依靠腹部B超典型改變，核素肝膽管顯像未見肝外膽管顯影；葛西術后、肝移植術前、術中所見或膽道造影明確診斷為BA的患兒。排除其他病因導致的兒童膽汁淤積性肝病[15-16]。

二、臨床資料收集

記錄患兒性別、年齡、發病年齡、葛西術時年齡、肝移植年齡等臨床資料。肝移植前1天，檢測白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血小板、血清總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸(TBA)、白蛋白、球蛋白、血肌酐、國際標準化比值(international normalized ratio, INR)等。Child-Pugh及終末期肝病模型(MELD)評分。

三、病理切片制備

肝移植術中取病肝組織0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，4%甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續切片，經蘇木素-伊紅染色(HE)、Masson三色染色、淀粉酶消化糖原染色(DPAS)、網狀纖維、銅(羅丹寧)、鐵(普魯士藍)染色。光鏡觀察肝細胞淤膽、毛膽管膽栓、庫普弗細胞吞噬膽汁等急性淤膽表現，匯管區細膽管增生、細膽管內膽栓等阻塞性黃疸表現，匯管區炎性細胞浸潤、膽纖維化程度等。上述病理變化程度劃分參見參考文獻[17, 18]。

四、統計學方法

計量資料中，符合正態者采用均數±標準差表示，不符合正態分布者采用中位數(四分位數間距)表示，計數資料用例數(%)表示。兩組間連續變量比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。兩組間計數資料比較用卡方檢驗或秩和檢驗。采用IBM SPSS Statistics Version 24.0軟件。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、行葛西術與未行葛西術患兒基本資料比較

葛西術組中位發病年齡及肝移植時年齡顯著大于未行葛西術組。男女比例為1∶1.2。行葛西術后仍需要肝移植的指征包括：門脈高壓癥腹水(70.5%)、食管胃底靜脈曲張破裂出血(11.4%)及肝性腦病(2.3%)。見表1。

表1 行葛西術與未行葛西術患兒基本資料比較

二、行葛西術與未行葛西術患兒實驗室指標比較

與未行葛西術組比較，行葛西術組患兒總膽紅素及直接膽紅素顯著降低。未行葛西術組，白細胞及中性粒細胞絕對值較葛西術組顯著升高，提示前者膽管梗阻更為嚴重，多因膽系感染所致；盡管兩組患兒均有輕-中度貧血，但差異無統計學意義。較未行葛西術組，行葛西術后血小板計數升高。未行葛西術Child Pugh 評分及MELD評分均明顯升高，提示肝臟損傷程度更為嚴重。值得注意的是，兩組膽紅素差異明顯，但膽汁酸水平差異無統計學意義。見表2。

三、行與未行葛西術前后腹部超聲檢查結果比較

與行葛西術組比較，未行葛西術組門脈內徑顯著變窄，脾臟厚度及長度均顯著減低，差異有統計學意義。兩組患兒門脈峰流速無顯著性差異，行葛西術組2例出現門脈系統血栓，未行葛西術組未見門脈血栓形成。見表3。

表3 行與未行葛西術組影像學指標的比較

四、行與未行葛西術患兒病理特征比較

葛西術后肝臟病理所見：纖維間隔顯著變窄、細膽管反應及細膽管膽栓顯著減輕；急性淤膽特征：肝細胞淤膽、膽汁淤積性菊型團、毛細膽管膽栓及Kupffer細胞淤膽顯著好轉；反映大膽管梗阻特征的膽汁湖、匯管區疏松水腫程度顯著減輕。小膽管損傷或膽管缺失、小動脈增生兩組間差異無顯著性統計學意義。見表4。行與未行葛西術組肝組織病理特點見圖1。

討 論

肝活組織檢查對未行葛西術BA患兒的診斷靈敏度為88.4%、特異度為92.7%，總體準確率為90.1%[19]。本研究未行葛西術BA患兒肝病理主要特點包括，匯管區周邊明顯細膽管反應、細膽管膽栓形成及匯管區水腫、肝細胞淤膽、毛細膽管膽栓(膽汁淤積性菊型團)、Kupffer細胞淤膽，嚴重者可見膽汁湖，與既往研究報道一致[19-23]。隨病情進展出現慢性淤膽表現，如泡沫樣細胞、匯管區周邊疏松水腫帶，繼發性銅沉積；匯管區纖維組織增生，纖維間隔寬闊分隔肝實質，最終導致膽汁性肝纖維化及肝硬化[24]。10%～20%患兒可見巨細胞改變。匯管區不同程度炎性細胞浸潤，早期小膽管多保留、后期可出現小膽管消失，當合并上行感染時，可見化膿性膽管炎表現。

葛西術后，如果膽汁流恢復，患兒病理急性淤膽表現，如肝細胞淤膽、毛細膽管膽栓明顯好轉或消失，細膽管反應減輕、細膽管膽栓消失，臨床黃疸減輕或消退。匯管區及間隔內水腫及炎癥明顯減輕或消失，纖維化的程度與葛西術時間關系密切，如葛西術及時且重建了有效膽汁流，纖維化可不明顯，如未及時行葛西術或葛西術不成功，纖維間隔往往較為寬闊，后期患兒仍可出現門脈高壓表現，這與既往研究結果一致[25]。

表2 行葛西術與未行葛西術患兒實驗室指標的比較

表4 葛西術與未行葛西術病理比較(例)

注：未行葛西術組(A, C, E)細膽管反應及細膽管膽栓、肝纖維化及急性淤膽程度均顯著高于葛西術后組(B, D, F)。 A、B、E、F，HE×40；C、D，Masson×40

盡管葛西術的廣泛開展，挽救了絕大多數患兒生命，但是仍有約70%患兒需要肝移植[12]，肝移植主要原因為：反復膽管炎發作，這與是否成功重建了膽汁流及腸道內容物返流關系密切，反復感染導致肝硬化加重或出現肝衰竭。葛西術后另一個肝移植的原因為反復門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血，這主要與葛西術時間有關，有研究表明葛西術時，橋接纖維化是預后良好的獨立危險因素[26]。此外，肝纖維化分期、膽管板樣結構、中-重度膽管損傷及缺失、葛西術時年齡、INR延長是預測是否需要肝移植的關鍵危險因素。

本研究對比了未行葛西術膽道閉鎖患者及葛西術后BA患兒臨床、影像及病理特點，結果與文獻報道類似，通過對切除病肝的對比分析，進一步說明BA早期診斷的重要性、在未出現明顯纖維化前行葛西術可能是該手術持續成功并避免后續肝移植的關鍵因素。