超聲造影聯合血清學檢測診斷肝臟良惡性腫瘤

于福盈 王春光 辛旺 周瑾瑾 孫文奎 宋群 岳玉杰

腫瘤良惡性的正確診斷對患者接受準確治療和具有良好預后有重要意義[1]。當前的腫瘤良惡性診斷“金標準”為病理檢測，雖然其診斷客觀、準確，但需要從患者體內取出病變組織作為標本，因此無創檢查方法中影像學和血清學檢查被廣泛應用[2]。對肝臟腫瘤良惡性的診斷中超聲造影為高特異性和低靈敏度，而血清學檢測為低特異性和高靈敏度[3-4]，因此對患者腫瘤良惡性的無創診斷方法需要進一步改善。本研究利用ROC曲線構建的手段探究超聲造影聯合血清學檢測的診斷方法。

資料和方法

一、 研究對象

2016年4月至2017年12月期間在我院病理確診為肝臟腫瘤的患者126例，包括肝細胞腫瘤61例，增生結節腫瘤29例，膽管細胞腫瘤19例，血管瘤17例。其中惡性腫瘤患者67例，良性腫瘤患者59例。患者惡性腫瘤分化比例為高分化型：中分化型：低分化型=33∶20∶15，男女比例為5∶4，年齡28～71歲(50.3±18.7歲)。患者良性腫瘤男女比例為7∶5，年齡20～72歲(49.8±20.4歲)。患者均自愿配合研究，并排除腫瘤晚期身體情況極差無法配合檢查的患者、具有嚴重其他系統疾病的患者、16周歲以下兒童及孕婦。

二、 實驗方法

超聲造影檢測：通過二維超聲觀察病變組織位置、形態、大小等基本情況。然后患者在諧波狀態下接受靜脈注推造影劑和定量的生理鹽水，開啟計時器。半小時后進行兩次檢測，取值記錄。在造影圖像上的感興趣區域(見圖1)選擇參考區和病變區圖像優化，然后進行運動補償。最后進行超聲造影時間-強度曲線分析。分析指標主要包括始增強度、始增時間、峰值強度、達峰時間、峰值加速時間、120 s回聲強度。

圖1 肝臟腫瘤超聲影像圖

血清學檢測： 連續3 d抽取研究對象清晨空腹狀態下的靜脈血，每次取樣5 ml。Cobas 6000分析儀對樣本進行檢測并記錄檢測結果，檢測指標包括丙氨酸轉氨酶(ALT)、甲胎蛋白(AFP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)。

三、 統計學方法

計量數據以(均數±標準差)表示，采用SPSS 22.0統計軟件分析，實驗組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用ROC曲線面積比較的方法評價聯合診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 超聲造影檢測指標分析

從統計學分析結果中可見惡性腫瘤組相比于良性腫瘤組血清中峰值強度更高，達峰時間更短，組間比較差異有統計學意義。而始增強度、始增時間、峰值加速時間、120 s回聲強度指標比較差異無統計學意義，見表1。采用ROC曲線分析可見，峰值強度指標的曲線下面積為79.9%，達峰時間指標的曲線下面積為79.3%，見圖2A。峰值強度與達峰時間曲線下面積無明顯差異，但是從圖中看出，達峰時間指標的特異性較峰值強度更高，考慮到聯合檢測主要利用超聲檢測的高特異性，因此選用達峰時間作為聯合檢測的超聲造影指標。

二、 血清學檢測指標分析

從統計學分析結果中可見良性腫瘤組相比于惡性腫瘤組血清中AFP與GGT含量水平更低，組間比較差異有統計學意義。而ALT、AST、ALP指標比較差異無統計學意義，見表2。采用ROC曲線分析可見，AFP指標的曲線下面積為80.2%，GGT指標的曲線下面積為66.1%，見圖2B。AFP的曲線下面積比GGT更大，因此選用AFP作為聯合檢驗的血清學指標。

三、 AFP與達峰時間聯合診斷

根據上述結果選擇AFP與達峰時間作為聯合診斷的指標。聯合檢測預測曲線的曲線下面積達到90.2%，為三種檢測指標中曲線下面積最大；當約登指數最大時，達峰時間為43.76 s，AFP濃度為13.27 ng/ml(見圖3)。聯合診斷與達峰時間相比特異性相當，但敏感度更高(見表3)，而與AFP相比敏感度相當，但其特異性較高。

表1 肝臟腫瘤患者的超聲造影檢測結果

表2 肝臟腫瘤患者的血清學檢測結果

A: 超聲造影檢測的峰值強度和達峰時間; B: 血清學檢測的AFP與GGT診斷

圖3 峰值強度、血清AFP濃度和兩者聯合預測的ROC曲線

表3 不同檢測指標檢測的敏感度及特異性分析

討 論

我國慢性乙型肝炎病毒攜帶者是肝癌的高危人群，其數量龐大，原發性肝癌在我國發病率高，因此實現肝臟腫瘤的精準治療是一項重要的任務[5]。正確診斷腫瘤良惡性是為患者提供準確治療的前提。活檢是診斷腫瘤良惡性的最可靠手段，但因其具有創傷性，患者對此接受度較低。目前主要是利用影像學或通過檢測腫瘤標志物診斷腫瘤良惡性，并對肝癌患者預后進行判斷，但這兩種方法單獨檢測確診率卻不高[5-7]，因此我們研究了聯合這兩種檢驗方法診斷腫瘤良惡性的價值。

本研究發現良性腫瘤組和惡性腫瘤組的超聲造影各項指標比較中達峰時間和峰值強度差異有統計學意義。有研究報道達峰時間可以反映原發性肝癌的分化程度，分化程度越低的腫瘤達峰時間越短[6]，這與我們的研究結果一致。其可能原因是良性腫瘤組織中新生血管生成較少，微米級大小的造影劑無法到達腫瘤組織中，造成達峰時間較長，而惡性腫瘤組織中新生血管數量增多，造影劑進入惡性腫瘤血管中使達峰時間相對提前。低分化腫瘤組織可能侵蝕血管導致達峰時間變短，并且達峰時間也可由于腫瘤組織的供血機制不同而改變[8]，因此達峰時間并不能準確地診斷腫瘤的良惡性。雖然結果中達峰時間和峰值強度的ROC曲線下面積差異無統計學意義，并且峰值強度也反映了腫瘤組織中的供血情況，但是ROC曲線圖形態展現達峰時間的特異性相對更高，因此選擇達峰時間作為聯合診斷指標之一。

同時，本研究發現惡性腫瘤組的AFP和GGT水平比良性腫瘤組更高，與其他文獻報道一致[4,10-11]。AFP主要存在于胎兒血液中，因此孕婦及新生兒會出現AFP水平較高的現象，其他肝臟疾病如肝癌、肝炎、肝硬化等也可能導致AFP升高，同時也有部分肝癌患者AFP水平較低或處于正常水平[10]，因此AFP對于肝臟腫瘤的良惡性診斷容易出現誤診、漏診。在ROC曲線下面積的比較中，AFP比GGT更大，提示AFP為兩者中最適合用于檢測的指標。

AFP與達峰時間聯合診斷的預測ROC曲線下面積比單獨檢測的曲線面積大，并且敏感度和特異性都比較高，聯合診斷集合了兩種檢測方法的優勢。我們分析得出約登指數最大時的診斷標準作為參考，但是由于樣本條件限制，還需進一步驗證研究。

綜上所述，超聲造影指標達峰時間聯合血清學指標AFP濃度診斷肝臟腫瘤的良惡性具有較高的確診率，可作為一種新的檢測方法經深入研究后進行臨床推廣使用。