肝臟神經內分泌癌的CT及MRI特征

史芳芳 鄭增 任洪偉 安維民 董景輝

神經內分泌瘤(neuroendocrine carcinoma，NEC)是一種起源于神經內分泌細胞和肽能神經元的腫瘤，胰腺、胃腸道、腎上腺、肺、膽囊等內分泌器官或非內分泌器官均可見。胃腸道的病變常常轉移至肝臟，但肝臟原發的神經內分泌腫瘤非常少見。本文回顧性分析肝臟NEC(HNEC)的臨床、影像及病理資料，總結其特征性表現，以期提高對該病的診斷及鑒別診斷水平。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2011年至2017年解放軍第三〇二醫院經病理證實的37例HNEC患者的臨床資料。37例HNEC患者中，原發11例，轉移26例。原發組病灶均經過全身檢查，包括超聲、CT和MRI、胃腸鏡等相關影像檢查未發現其他器官NEC，臨床隨訪一年以上未發現肝外存在原發腫瘤。其中男7例，女4例，年齡30～74歲，平均年齡48歲。4例患者有肝炎病史，3例患者有腹痛或腹脹表現；AFP及 CA19-9均在正常范圍，2例CA125升高，2例CEA升高，3例NEC升高。轉移組26例病灶中來源于胃腸道14例，胰腺6例，膽囊4例，肺2例；男16例，女10例，年齡30～76歲，平均54歲。16例患者有肝炎病史，11例患者有腹痛或腹脹表現；檢測4例CA19-9升高，4例CA125升高，7例CEA升高，13例NEC升高。

二、研究方法

采用GE公司64排Discovery CT750 HD或Lightspeed VCT機器進行CT掃描。肝臟平掃及動態增強三期掃描，層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距1.5。造影劑碘普羅胺300～370 mg/mL，以1～1.5 mL/kg計算造影劑總量，經肘靜脈團注，速率3.0～4.5 mL/s；動脈期20～30 s，門脈期60 s，平衡期150～180 s。

MR檢查采用GE 3.0T Signa HDXt及1.5T Signa HDx磁共振掃描儀。掃描序列：軸位T1WI平掃WATER: BH L-Flex Mask(3.0T)或LAVA Mask(1.5T)，T2WI fs FRFSE， BH DWI b=800 s/mm2，雙回波成像InPhase/OutPhase：BH L-Flex Mask(3.0T)或BH T1WI Dual(1.5T)；三維動態增強掃描：LAVA-XV+C，動脈期(早、晚兩期)18～20 s，門脈期(早、晚兩期)60 s，冠狀位平衡期(3 min)，延遲期5 min。造影劑使用釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg計算總重量，經肘靜脈團注，速率2.5 mL/s。

三、觀察指標

圖像由兩位具有腹部診斷專長的放射科高年資主治醫師在不知道病理結果的情況下獨立通過PACS系統閱片，意見不一致時經協商達成共識。分析病灶的數目、大小、平掃和增強掃描影像表現，并注意觀察腫瘤周圍血管、膽道的改變。病變大小以病變延遲期掃描最大徑測量；病灶平掃及增強掃描的密度及信號強度以周圍肝實質為參照，低于臨近正常肝實質為低密度或低信號，與肝實質相似為等密度或等信號，高于肝實質為高密度或高信號。

結 果

原發組免疫組織化學結果觸突素(Syn)陽性10例，嗜鉻蛋白顆粒(CgA)陽性9例，CD56陽性9例；轉移組免疫組織化學結果觸突素(Syn)陽性25例，嗜鉻蛋白顆粒(CgA)陽性15例，CD56陽性22例。9例患者原發性HNEC為單發，CT表現腫瘤平掃為低密度或混雜低密度占位，腫瘤常見囊變區，1例伴出血時內見斑片狀稍高密度，增強掃描呈快進快出或快進慢出，腫瘤實性部分門脈及平衡期CT值高于動脈期；轉移性HNEC均為多發、體積較大，CT平掃呈稍低密度，增強掃描呈環形或不均勻明顯強化門脈及平衡期相對肝實質呈等或稍低密度。見圖1,2。

A.平掃病變內見高密度出血;B.動脈期輕度不均勻強化;C.門脈期呈不均勻稍低密度;D.平衡期呈低密度

A.平掃多發稍低密度結節;B.動脈期部分病變邊緣強化;C.門脈期病變邊緣強化;D.平衡期造影劑滲入

原發性HNEC磁共振DWI呈均勻或厚壁樣稍高信號，T2WI呈混雜稍高信號，部分病變內見高信號囊變區(5/8)，T1WI呈稍低信號，部分病變呈稍高信號，增強掃描呈中度均勻強化或邊緣強化，部分病變(3/8)內可見粗大供血動脈，門脈及延遲期呈等或稍低信號部分病變可見完整或不完整假包膜，腫瘤周圍門脈及肝靜脈受壓移位，但無癌栓形成。轉移性HNEC磁共振DWI多呈環形高信號(11/17)，T2WI呈稍高信號， T1WI呈稍低信號，大部分病變內見囊變壞死區(12/17)，增強掃描動脈期不均勻強化或環形強化，門脈及延遲期多數(9/17)呈“同心圓樣”改變，部分(2/17)門脈血管內可見癌栓。見圖3,4。

討 論

NEC起源于神經嵴kulchisky細胞(嗜銀細胞)，也稱類癌或嗜銀細胞瘤，可伴發或不伴類癌綜合征[1]，大部分原發于胃腸道及胰腺，肝臟是常見的轉移部位[2-3]。本組26例轉移性NEC中20例來源于胃腸道及胰腺，占77%，與文獻報道相近。多數學者認為原發性HNEC是肝內膽管上皮散在分布的神經內分泌細胞增殖形成的。本病早期常無明顯的癥狀、體征，少數出現類癌綜合征。本組37例中23例無明顯的癥狀，14例因腹痛腹脹就診，與文獻報道不太一致，分析原因可能是因為本病早期缺乏臨床癥狀而就診相對較晚，當病灶較大時出現了壓迫癥狀才就診。文獻報道HNEC病灶常較小，轉移性病灶直徑常<3 cm[4]，原發病灶可相對稍大，本組病變較文獻報道要大，<3 cm者僅有2例。患者AFP均為陰性，少部分患者出現CA125、CA19-9、CEA輕度升高，16例患者出現NEC升高，可見NEC的檢查可能對該病有一定提示作用。 NEC的確診需要病理和免疫組織化學的支持，一般認為， CgA、Syn 、CD56及 NSE 陽性 是確診的依據[5-7]。本組 37 例患者Syn 陽性35例、CgA 陽性24例、CD56陽性31例，與文獻報道基本一致。但9例行NSE檢查者僅有2例陽性。單純病理免疫組織化學檢查很難區分原發性與轉移性，還需要依賴影像學做全面系統的檢查及臨床隨訪來加以鑒別。

A.DWI呈不均勻高信號;B.T2WI病變內見多發小囊變區;C.動脈期病變見粗大供血動脈;D.延遲期見纖維包膜環形強化

A.DWI肝內多發厚環樣高信號;B.T2WI部分病變內見高信號囊性區;C.動脈期病變呈環形強化;D.延遲期呈靶環征

HNEC 都表現為囊實性的腫塊或結節，原發者常為單發，少數病例可見子灶，轉移者均為多發，CT平掃呈低密度，境界清楚，囊變壞死較明顯[8]，部分病例可顯示病灶內出血，病灶內罕見有鈣化，CT 表現增強掃描動脈期病灶可見厚壁樣強化， 內壁不規則，門靜脈期及延遲期病灶持續性強化或稍減低，呈現快進快出或快進慢出的強化方式，這與病變內纖維成分比例有關，此期大部分病灶可清晰顯示包膜強化[9-12]，原發性與轉移性強化特點相似，CT檢查很難鑒別。

有研究表明，原發性HNEC的MR特征與其他肝臟惡性腫瘤相似，表現為DWI呈厚壁或結節樣高信號，T1WI 呈低信號，T2WI呈混雜高信號，多數病灶內可見點片狀長T2 信號，這與病變內成分有關，病理證實病變內囊性T2WI高信號區為含有黏液的囊性變區，故其分布呈偏心性或彌漫性灶狀分布，較大的囊性變可有黏液分層表現[13]。本組25例MR檢查病例中17例T2WI出現明顯囊變區，與文獻報道基本一致。增強掃描原發性NEC腫瘤實性部分多呈現 “快進快出”的強化方式。腫瘤較大時可見瘤內增粗迂曲的供血動脈及粗大引流靜脈，延遲期可出現纖維包膜的強化，但病灶不論大小均未出現門靜脈內癌栓形成，膽管未見侵犯及膽管擴張征象[14-16]。轉移性病灶平掃特點與原發性相似，但腫瘤常為多發，增強掃描大部分表現為動脈期病變邊緣強化，門脈期及延遲期造影劑逐漸滲入，延遲期部分病變可呈現“偏心性靶環征”。有學者認為，肝臟轉移性NEC與其原發灶間的血供特點有一定相關性[17]，如胰腺來源的HNEC主要表現為血供豐富的均勻強化結節。本組17例轉移性HNEC的MR無類似表現。

HNEC 應與以下腫瘤進行鑒別，①原發性肝細胞肝癌：多有肝炎肝硬化的背景，60%左右病例AFP明顯升高，典型的CT 及MR動態增強掃描呈“快進快出”強化，延遲期多數病灶可見假包膜環形強化，較大病灶常伴門脈癌栓；部分較小病灶或分化較好的病灶可出現“快進慢出”的強化方式[18]。HNEC多無肝硬化背景，AFP不高，不伴門脈癌栓。②肝內多發轉移瘤：多有原發腫瘤病史，肝內多發病灶多呈乏血供，病灶內的囊變壞死多呈類圓形位于病灶中心，增強典型者可見“牛眼征”改變[19]。HNET的囊性變為偏心性。③肝內膽管細胞癌：肝內膽管細胞癌血清CA19-9常升高，多伴有病灶遠端肝內膽管擴張、臨近肝包膜凹陷、肝門區及腹膜后淋巴結轉移等，增強掃描動脈期病變邊緣輕度強化，門脈期向心性填充強化，延遲期周邊區造影劑消退呈稍低信號或密度，中心纖維成分緩慢持續強化呈稍高信號或密度[20]。HNEC多無肝內膽管擴張，不伴有肝包膜凹陷。

綜上所述，HNEC作為肝臟少見的惡性腫瘤，其影像學表現具有一定的特征性，原發性病灶常單發，無肝炎肝硬化病史，多伴有偏心性囊變區，增強為富血供，不伴門脈及膽管癌栓；臨床上病人AFP不高。轉移性病灶常多發，可見偏心性囊變，增強動脈期邊緣環形強化，門脈及延遲期可呈現“偏心性靶環征”。影像上表現出上述特征時應考慮到該病可能，但最終確診仍需要取得組織病理學、免疫組織化學證據。