腸道菌群強化改善方案對乙肝肝硬化患者肝纖維化程度、腸道通透性指標及炎性細胞因子的影響

羅萬蓉 蔣香梅 鄔碧波 莊漢

目前乙肝肝硬化臨床治療以聯合抗病毒方案為基礎，可在一定程度上改善總體療效，但難以有效延緩肝硬化進展[1]。氧化應激增強和免疫功能紊亂是影響病毒清除效果及肝纖維化病情進展關鍵因素；而國外學者報道證實，腸道炎癥細胞因子過度分泌導致通透性改變及入血后繼發肝細胞損傷亦是誘發肝硬化發生發展的重要原因[2]。以往對于乙肝肝硬化患者多給予微生態制劑輔助治療以調節腸道菌群組成，減少炎性細胞因子入血，但存在個體療效差異大，見效緩慢等問題。近年來乳果糖以其高效抗氧化、免疫調節等作用被逐漸用于肝硬化臨床治療，并取得令人滿意效果，但國內尚缺乏相關隨機對照研究對這一優勢進行確證。本文旨在探討腸道菌群強化改善方案對乙肝肝硬化患者肝纖維化程度、腸道通透性指標及炎性細胞因子的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據，現報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

研究對象選取我院2014年3月至2016年8月收治乙肝肝硬化患者共110例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》診斷標準[3]，Child-Pugh評分≥7分，HBsAg(+)，HBV DNA拷貝數>100拷貝數/mL，方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意；同時排除合并其他類型肝炎病毒感染或HIV感染，既往食管靜脈曲張破裂和肝性腦病病史，其他原因導致肝硬化，免疫系統疾病，血液系統疾病，重要臟器功能障礙，潰瘍性結腸炎，糖尿病，慢性膽囊炎及臨床資料不全者。全部患者以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各55例；對照組患者中男性35例，女性20例，平均年齡為(45.19±5.60)歲，平均HBV DNA水平為(5.81±1.63)×106拷貝數/mL，根據Child-Pugh分級劃分，B級31例，C級24例；觀察組患者中男性37例，女性18例，平均年齡為(45.33±5.64)歲，平均HBV DNA水平為(5.89±1.65)×106拷貝數/mL，根據Child-Pugh分級劃分，B級33例，C級22例；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

入選患者均給予常規抗病毒方案治療，包括：①拉米夫定(福建廣生堂藥業股份有限公司生產，國藥準字H20113025，規格100 mg)100 mg/d口服；②阿德福韋酯(河北醫科大學制藥廠生產，國藥準字H20100172，規格10 mg)10 mg/d口服；對照組患者采用雙歧桿菌三聯活菌(內蒙古雙奇藥業股份有限公司生產，國藥準字S19980004，規格0.5 g)單用治療，1.5 g/次，3次/d；觀察組患者則在此基礎上加用乳果糖(北京韓美藥品有限公司生產，國藥準字H20065730，規格100 mL)輔助治療，10 mL/次，3次/d；兩組患者治療時間均為12個月。

三、觀察指標

①記錄患者療程結束后HBV DNA轉陰、HBeAg轉陰及HBeAg/抗HBeAb轉換例數，計算百分比；其中以HBV拷貝數<1×103拷貝數/mL作為HBV DNA轉陰判定標準[6]；②肝功能指標包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白/球蛋白(A/G)、總膽紅素(TBil)及Child-Pugh評分；其中ALT、AST及TBil檢測采用美國Beckman Coulter公司生產AU5800全自動生化分析儀；Child-Pugh評分分值5～15分，分值越高提示病情越嚴重[6]；③肝纖維化指標包括透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)及Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)，檢測方法采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術有限公司提供；④腸道通透性指標包括內毒素、D-乳酸及PCT，檢測儀器同肝功能指標；⑤炎性細胞因子指標包括TNF-α、IL-6及IL-8，檢測儀器同肝功能指標；⑥記錄患者治療過程中自發性腹膜炎發生例數，計算百分比。

四、統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行數據分析；其中計量資料采用t檢驗，以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準為α=0.05。

結 果

一、兩組患者抗病毒效果比較

對照組患者HBV DNA轉陰率、HBeAg轉陰率及HBeAg/抗HBeAb轉換率分別為70.91%(39/55)、12.73%(7/55)、7.27%(4/55)；觀察組患者HBV DNA轉陰率、HBeAg轉陰率及HBeAg/抗HBeAb轉換率分別為81.82%(45/55)、29.09%(16/55)、20.00%(11/55)；觀察組患者HBV DNA轉陰率、HBeAg轉陰率及HBeAg/抗HBeAb轉換率均明顯高于對照組(P<0.05)。

二、兩組患者治療前后肝功能指標水平比較

觀察組患者治療后ALT、AST、A/G、 TBil及Child-Pugh評分均明顯優于對照組、治療前(P<0.05)；見表1。

三、兩組患者治療前后肝纖維化指標水平比較

觀察組患者治療后HA、LN、IV-C及PC-Ⅲ水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)；見表2。

四、兩組患者治療前后腸道通透性指標水平比較

觀察組患者治療后內毒素、D-乳酸及PCT水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)；見表3。

五、兩組患者治療前后炎性細胞因子指標水平比較

觀察組患者治療后TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)；見表4。

表1 兩組患者治療前后肝功能指標水平比較

注：與對照組相比，△P<0.05；與治療前比較，※P<0.05

表2 兩組患者治療前后肝纖維化指標水平比較

注：△與對照組相比，P<0.05；※與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后腸道通透性指標水平比較

注：△與對照組相比，P<0.05；※與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者治療前后炎性細胞因子指標水平比較

注：△與對照組相比，P<0.05；※與治療前比較，P<0.05

六、兩組患者自發性腹膜炎發生率比較

對照組和觀察組患者自發性腹膜炎發生率分別為20.00%(11/55)，5.45%(3/55)；觀察組患者自發性腹膜炎發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

討 論

流行病學報道顯示，未行規范抗病毒干預乙肝肝硬化患者隨訪5年，進展惡變風險超過10%，其中約20%～30%進入肝硬化失代償期[7]。拉米夫定聯合阿德福韋酯是目前乙肝肝硬化患者主要抗病毒方案；其中拉米夫定屬于脫氧核苷類抗病毒藥物，主要通過干擾HBV DNA復制增殖進程而達到治療目的；而阿德福韋酯則是一類無環核苷類似物，其入血后水解形成活性產物二磷酸阿德福韋，能夠直接對HBV DNA聚合酶產生抑制效應[4]。但大量臨床報道顯示[5]，單純抗病毒方案用于乙肝肝硬化治療存在停藥后易復發，耐藥菌株形成后療效下降等問題，難以滿足臨床需要。

醫學界對于乙肝肝硬化發生發展機制尚未徹底闡明，近年來研究證實HBV持續感染以外，異常氧化應激損傷、免疫功能紊亂及腸道炎性細胞因子分泌亢進均廣泛參與病情進展過程[6]。國內外學者報道證實，以雙歧桿菌三聯活菌為代表微生態制劑能夠對腸道正常菌群進行調節，降低腸源性內毒素血癥程度，改善腸道屏障功能，并有助于上調黏膜屏障效應，這對于保護乙肝肝硬化肝臟功能和延緩病情進展具有顯著促進作用。乳果糖則由果糖與半乳糖以B-1,4糖苷鍵人工連接合成，其進入人體后可在A-半乳糖苷酶作用下分解，進而為雙歧桿菌生長繁殖提供充足碳源，提高腸道B族維生素合成水平，最終達到有效營養腸道的目的[7]。已有研究表明[8]，乳果糖輔助用于乙肝肝硬化患者治療能夠降低腸道通透性，抑制內毒素入血；同時其還能夠增強機體免疫功能、糾正氧化-抗氧化系統失衡，消除體內過量氧自由基，延緩肝細胞凋亡壞死和缺血進程，這對于降低遠期病情進展惡變風險具有重要意義。

本次研究結果中，觀察組患者HBV DNA轉陰率、HBeAg轉陰率及HBeAg/抗HBeAb轉換率均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者治療后ALT、AST、A/G、 TBil及Child-Pugh評分均明顯優于對照組、治療前(P<0.05)；觀察組患者治療后HA、LN、IV-C及PC-III水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)，證實加用乳果糖輔助治療乙肝肝硬化在提高病毒清除效果、改善肝臟功能及降低肝纖維化程度方面具有優勢；觀察組患者治療后內毒素、D-乳酸、PCT、TNF-α、IL-6及IL-8水平均顯著低于對照組、治療前(P<0.05)，提示乙肝肝硬化患者行腸道菌群強化改善方案應用有助于降低腸道通透性和抑制機體炎癥細胞因子分泌水平，這可能是該方案更加具有臨床療效的關鍵機制所在。炎性細胞因子釋放亢進在乙肝肝硬化病情進展及自發性腹膜炎發生方面的重要性已被廣泛認可；其中TNF-α、IL-6及IL-8均參與急性肝細胞炎癥反應過程，TNF-α和IL-6可激活NK細胞、T細胞及B細胞分化吞噬功能，加重肝硬化炎癥反應；而IL-8則具有趨化和激活中性粒細胞效應；三者水平與肝硬化患者局部炎癥損傷程度呈正相關[14]。同時乙肝肝硬化患者腸道黏膜屏障受損后腸道細菌和內毒素易位引起腸源性內毒素血癥是重要預后不良因素；而內毒素、D-乳酸及PCT均是評價腸黏膜通透性和屏障功能敏感血清學指標[10]。此外觀察組患者自發性腹膜炎發生率顯著低于對照組(P<0.05)，則說明腸道菌群強化改善方案應用還能夠降低乙肝肝硬化患者自發性腹膜炎發生風險，總體療效值得認可，與以往研究結論相符[8]。

綜上所述，腸道菌群強化改善方案治療乙肝肝硬化可有效提高病毒清除效果，保護肝臟功能，降低肝纖維化程度和腸道通透性，抑制炎癥反應水平，并有助于預防自發性腹膜炎發生風險。但鑒于納入樣本量不足，隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論仍有待更深入多中心前瞻性隨機對照研究確證。