內(nèi)鏡技術(shù)在肥胖治療中的應(yīng)用進(jìn)展

季峰 曹陽

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肥胖正逐漸成為影響我國居民身體健康的一大問題。據(jù)2016年發(fā)表于《柳葉刀》的研究數(shù)據(jù)顯示我國的男性肥胖人數(shù)為4 320萬人，女性肥胖人數(shù)為4 640萬人，高居全球首位[1]。肥胖是高血壓病、糖尿病、心血管疾病等代謝性疾病的主要危險(xiǎn)因素[2]。飲食控制和適度運(yùn)動(dòng)是肥胖最基本的治療方法，但患者依從性欠佳[3]；藥物治療也存在不良反應(yīng)較多等弊端[4-5]；外科手術(shù)治療能有效減輕體重并緩解2型糖尿病等相關(guān)合并癥，但是受術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用、傳統(tǒng)的觀念等影響，目前臨床尚未廣泛應(yīng)用。近些年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新材料的應(yīng)用，越來越多研究者將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用到肥胖的治療中，取得較好的效果。本文將目前國內(nèi)外內(nèi)鏡技術(shù)在肥胖治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一述評(píng)。

1 內(nèi)鏡下限制攝入型手術(shù)

1.1 胃內(nèi)球囊術(shù) 內(nèi)鏡技術(shù)在肥胖治療中的應(yīng)用最早開始于上世紀(jì)80年代的胃內(nèi)球囊置入術(shù)。其原理是在內(nèi)鏡操作下將不同類型的球囊置入胃內(nèi)，然后向其中注入液體或氣體（圖1，見插頁），使其占據(jù)一部分的胃內(nèi)空間，減少胃內(nèi)有限容積的同時(shí)，增強(qiáng)了飽腹感，達(dá)到限制患者食物攝入總量的目的。2008年的一項(xiàng)薈萃分析表明，總計(jì)3 068例患者在胃內(nèi)球囊術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，平均BMI減少5.7kg/m2，平均多余體重減少百分比為32.1%，且對(duì)2型糖尿病、高血壓病和高脂血癥等肥胖并發(fā)癥有一定的緩解作用[6]。2017年的最新研究顯示，272例患者在接受胃球囊術(shù)后，6個(gè)月內(nèi)BMI由最初的（58.3±10.5）kg/m2下降到（49.5±8.7）kg/m2[7]。由此可見胃內(nèi)球囊術(shù)在肥胖的治療中具有一定的效果，但是這種手術(shù)形式對(duì)球囊的材質(zhì)、體積要求較高。材質(zhì)不佳或置入時(shí)間較長(zhǎng)容易引起潰瘍、梗阻、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[8]。所以在目前的研究中一般在置入6個(gè)月后將球囊取出，但是一些研究表明在取出球囊后，有部分患者體重有所反彈[9]，有可能需要2次球囊置入以保證達(dá)到理想的效果，這就增加了患者的費(fèi)用和發(fā)生不良反應(yīng)的概率。所以這種類型的手術(shù)目前的研究重點(diǎn)在于改進(jìn)球囊的材質(zhì)及功能方面，目前已經(jīng)出現(xiàn)了無需內(nèi)鏡下置入取出，直接經(jīng)口吞咽，一段時(shí)間后自然降解排除體外類型的球囊[10]。

圖1 胃內(nèi)水球囊及氣球囊（a：胃水球囊；b：胃氣球囊）

1.2 內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（endoscopic sleeve gastroplasty）[11]在外科減重手術(shù)中，袖狀胃成形術(shù)是目前較為常見的手術(shù)類型。2011年有研究者利用OverStitch縫合系統(tǒng)（圖2，見插頁）完成了內(nèi)鏡下的袖狀胃成形術(shù)。該縫合系統(tǒng)將含有彎針的縫合裝置固定在內(nèi)鏡前端，利用其在內(nèi)鏡下沿胃前壁、大彎側(cè)、后壁進(jìn)行全層胃組織縫合，通過反復(fù)多次的縫合，牽引拉緊縫合線，使胃壁折疊，最終形成類似袖狀胃的效果，縮小胃的有限容積，達(dá)到限制攝入的目的。2016年陳穎彤等[12]完成了國內(nèi)首例內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)，該患者術(shù)后14個(gè)月體重從100kg下降到84kg，BMI從32.28kg/m2下降到 27.11kg/m2，多余體重減少百分比達(dá)到70.9%。2017年國外的一項(xiàng)多中心研究顯示，248例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)總體重下降率為15.17%，24個(gè)月后為18.6%[13]，減重效果明顯。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)較傳統(tǒng)的外科手術(shù)形式有著創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但是這種手術(shù)形式對(duì)設(shè)備及操作人員的技術(shù)水平要求較高，目前在國內(nèi)的實(shí)施例數(shù)較少。作為一種新興的手術(shù)形式，也缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪研究以及與傳統(tǒng)外科袖狀胃成形術(shù)的對(duì)比研究，其長(zhǎng)期安全性和有效性還有待進(jìn)一步的研究明確。

圖2 內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（a：縫合系統(tǒng)；b：縫合形式）

圖3 經(jīng)口胃成形術(shù)（a：內(nèi)鏡下放入裝置；b：固定胃壁組織；c：吻合胃壁組織）

圖4 經(jīng)口限制型系統(tǒng)（a：內(nèi)鏡下固定錨釘；b：置入隔膜）

1.3 經(jīng)口胃成形術(shù)（transoral gastroplasty） 與內(nèi)鏡下的袖狀胃成形術(shù)類似，經(jīng)口的胃成形術(shù)也是在內(nèi)鏡下完成的限制攝入類的手術(shù)。其通過包含固定器和吻合器的內(nèi)鏡系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)胃體積的縮小，首先通過帶有鈦夾和收縮線的固定器將胃壁組織進(jìn)行固定，然后通過連有真空泵的吻合器將胃壁組織吸入卡槽內(nèi)吻合，通過以上操作形成平行于胃小彎的袖裝胃（圖3，見插頁）。2008年一項(xiàng)包含21例患者的研究顯示，在實(shí)施經(jīng)口胃成形術(shù)6個(gè)月后，患者的平均BMI從43.3 kg/m2降低到38.5 kg/m2，多余體重減少百分比為26.5%[14]。2011年的另一項(xiàng)研究顯示，67例患者術(shù)后3個(gè)月多余體重減少百分比為29.3%，6個(gè)月為36.8%，12個(gè)月為38.7%，并且糖尿病、高血壓等合并癥得到了改善[15]。但是這種手術(shù)形式由于其吻合方式創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分患者容易出現(xiàn)吻合口瘺、上腹部疼痛等不良反應(yīng)。

1.4 經(jīng)口限制型系統(tǒng)置入術(shù) 2010年Biertho等[16]在內(nèi)鏡下通過錨釘?shù)姆绞綄⒁恢行挠兄睆郊s10mm圓孔的隔膜固定于胃賁門處（圖4，見插頁），通過這一隔膜限制了進(jìn)食的速度，減少了食物的攝入量，患者術(shù)后6個(gè)月多余體重減少百分比為26%。2016年的另一研究表明，這種經(jīng)口限制型系統(tǒng)在置入后6個(gè)月內(nèi)，13例患者的BMI降低了37.7%，多余體重減少百分比為30.1%。術(shù)后的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、低熱等[17]。這種經(jīng)口限制型系統(tǒng)在減輕體重方面短期內(nèi)具有一定效果的，但是其研究樣本量較小，系統(tǒng)的耐用程度以及術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)病率還需進(jìn)一步觀察。

2 內(nèi)鏡下吸收不良型手術(shù)（endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve）

2.1 內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù) 與限制攝入型手術(shù)不同，吸收不良型的手術(shù)減重原理主要是通過影響食物在胃腸道內(nèi)的正常吸收，從而減少了能量的攝入，達(dá)到減輕體重的目的。其中代表型的手術(shù)形式是內(nèi)鏡下的十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)。這一手術(shù)形式在2008年首先由Rodriguez-Grunert等[18]提出。其將一條60cm左右的生物袖裝膜（圖5）置入十二指腸，從十二指腸球部一直延伸到空腸上端。套管一方面阻止了食糜與小腸的接觸，影響正常的消化和吸收；另一方面也加快了食物通過近段小腸的速度，抑制了某種與胰島素抵抗相關(guān)的激素信號(hào)分泌[19]。通過這兩方面的共同作用達(dá)到了減輕體重的效果。2014年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，31例實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)多余體重減輕百分比為32%，而對(duì)照組15例單純飲食控制患者6個(gè)內(nèi)月多余體重百減輕分比為16.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且由于之前提到的胰島素抵抗相關(guān)的機(jī)制，實(shí)驗(yàn)組在血糖控制方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組[20]。但是這種袖套在放置之后有移位的可能，并可引發(fā)腸梗阻等不良反應(yīng)，而且其控制血糖的機(jī)制也尚不清楚。

圖5 十二指腸-空腸旁路套管

2.2 內(nèi)鏡下十二指腸黏膜重建術(shù)（duodenal mucosal resurfacing） 十二指腸黏膜重建術(shù)是近年來新出現(xiàn)的一種內(nèi)鏡下治療2型糖尿病的技術(shù)。其原理是在內(nèi)鏡下將一微型球囊置入十二指腸，然后向其內(nèi)注入熱水以消融十二指腸表面黏膜（圖6，見插頁）。2016年這一技術(shù)首次用于治療2型糖尿病，術(shù)后3個(gè)月，28例消融長(zhǎng)度9.3cm患者平均糖化血紅蛋白（HbA1C）下降2.5%，11例消融長(zhǎng)度3.4cm患者平均HbA1C下降1.2%，體重下降（3.9±0.5）kg[21]。這種技術(shù)控制血糖及減輕體重的原理和內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)相似，都是在減少十二指腸對(duì)營養(yǎng)吸收的同時(shí)影響了胰島素的分泌。雖然這一技術(shù)目前的研究表明其安全性尚可[22]，但是其對(duì)血糖及體重有益作用的持續(xù)時(shí)間缺乏長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)加以明確。

圖6 內(nèi)鏡下十二指腸黏膜重建術(shù)（a：微型球囊；b：消融十二指腸表面黏膜）

圖7 胃引流術(shù)（a：置入引流管；b：體外吸引裝置）

2.3 胃引流術(shù)（aspiration therapy） 2013年，Sullivan等[23]提出通過胃引流術(shù)來降低體重，具體方式為通過內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)將一引流管置入胃內(nèi)，于餐后20min后利用引流管和吸引裝置，將約600ml的胃內(nèi)容物引流出體外（圖7，見插頁）。通過這種形式，在不限制飲食的前提下，減少進(jìn)入小腸的食物量，降低了總能量的攝入。10例患者在術(shù)后1年，多余體重減輕百分比為49%，術(shù)后2年為54.6%。但是這種方法需要患者長(zhǎng)期攜帶引流管，并且于餐后手動(dòng)操作引流裝置，降低了患者的生活質(zhì)量，并且也存在瘺口感染、營養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，目前國內(nèi)外相關(guān)的研究開展的并不多。

3 總結(jié)和展望

綜上所述，目前內(nèi)鏡技術(shù)在肥胖治療中的應(yīng)用主要集中在限制攝入和影響吸收兩方面。限制攝入型應(yīng)用中，內(nèi)鏡下球囊的置入應(yīng)用最為廣泛，主要因?yàn)檫@種方式的操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)內(nèi)鏡設(shè)備及操作人員的要求較低，并且相對(duì)并發(fā)癥較輕、費(fèi)用較低、近乎無創(chuàng)，比較易于被患者接受。但其減重效果較為有限，并且已經(jīng)出現(xiàn)了無需內(nèi)鏡下操作，直接經(jīng)口吞咽的球囊。所以胃內(nèi)球囊的置入并不是未來內(nèi)鏡在肥胖治療中應(yīng)用的主要方向。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)和經(jīng)口胃成形術(shù)對(duì)設(shè)備和操作人員的技術(shù)要求較高，目前國內(nèi)的臨床研究樣本量較少，其效果及并發(fā)癥還需進(jìn)一步的觀察。影響吸收類型的應(yīng)用，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并且沒有破壞原有的胃部結(jié)構(gòu)，不影響患者正常的進(jìn)食，術(shù)后并發(fā)癥少。但是在降低體重的同時(shí)，其限制了機(jī)體必要營養(yǎng)成分的吸收，術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生情況還有待進(jìn)一步研究。

隨著我國肥胖人群的進(jìn)一步擴(kuò)大，減重手術(shù)由于效果顯著，必然會(huì)受到人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注，而內(nèi)鏡技術(shù)在肥胖治療中的應(yīng)用，可以解決外科手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、手術(shù)不可逆等問題，提高了患者的接受程度。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及新材料、新設(shè)備、新手術(shù)形式的出現(xiàn)，內(nèi)鏡技術(shù)在肥胖治療中必將有著更廣闊的前景。