間苯三酚聯(lián)合催產(chǎn)素對計劃分娩初產(chǎn)婦引產(chǎn)效果觀察

王姿斌 馬魯杭 瞿微微 胡艷君 張紅萍

隨著陰道分娩新產(chǎn)程在臨床上被推廣使用，其規(guī)定以宮口擴張6cm作為活躍期的標志，潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20h）不作為剖宮產(chǎn)指征[1]，因此在胎兒安全、胎心監(jiān)護結(jié)果正常的前提下產(chǎn)程被無限期延長[2]，導致產(chǎn)產(chǎn)科管理壓力增加和產(chǎn)婦因長時間疼痛自愿選擇剖宮產(chǎn)的概率明顯升高。臨床上加速產(chǎn)程進展的方法有靜脈滴注催產(chǎn)素法、陰道后穹隆置米索前列醇片加強子宮收縮、注射安定針鎮(zhèn)靜、軟化宮頸、人工破膜誘發(fā)前列腺素釋放等[3]。但使用這些方法都有一定的局限性。有研究發(fā)現(xiàn)，宮口擴張的快慢在一定程度上取決于宮頸本身條件，如果宮頸質(zhì)地較硬、有水腫或痙攣，單純增加子宮收縮力，宮口擴張的速度并不理想[4]。因此如何改善宮頸質(zhì)地、軟化宮頸、解除宮頸水腫、加快宮口擴張、縮短潛伏期成為加速產(chǎn)程進展的一個研究方向。間苯三酚可緩解平滑肌痙攣，主要應用于消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛以及腎絞痛[5]。近年來有較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，其在產(chǎn)程中使用可以改善宮縮質(zhì)地，縮短第一產(chǎn)程時間（指有規(guī)則的宮縮開始到宮口開全的時間）[6-7]。故筆者將筆者觀察并比較了間苯三酚聯(lián)合催產(chǎn)素與單用催產(chǎn)素靜脈滴注對妊娠晚期計劃分娩初產(chǎn)婦引產(chǎn)效果觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年2至7月入住本院準備計劃分娩的單胎、足月、頭先露、無頭盆不稱等陰道試產(chǎn)禁忌證、宮頸成熟度（Bishop）評分=6分的初產(chǎn)婦214例，其中2、3、4月入院的114例作為單一藥物組，予催產(chǎn)素針（上海禾豐制藥有限公司，批號：31020850，規(guī)格：1ml∶10U）靜脈滴注；5、6、7月入院的100例作為聯(lián)合藥物組，予間苯三酚（成都倍特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：30181010，規(guī)格：4ml∶40mg），聯(lián)合催產(chǎn)素針靜脈滴注。排除標準：藥物依賴、早產(chǎn)、前置胎盤、瘢痕子宮陰道試產(chǎn)、胎盤早剝、孕期吸煙、嗜酒、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等孕期合并癥、胎兒先天畸形、孕期宮內(nèi)病原體感染以及自身免疫性疾病患者。單一藥物組產(chǎn)婦中，因羊水過少計劃分娩的29例（25.4%），妊娠期糖尿病21例（18.4%），延期妊娠的40例（35.1%），胎膜早破的24例（21.1%）；聯(lián)合藥物組產(chǎn)婦中，因羊水過少計劃分娩的25例（25.0%），妊娠期糖尿病18例（18.0%），延期妊娠的36例（36.0%），胎膜早破的21例（21.0%）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體重方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均予0.5%催產(chǎn)素靜脈滴注（2.50mU催產(chǎn)素溶于0.9%氯化鈉注射液500ml中，起始滴速為8滴/min)，根據(jù)宮縮情況每30min調(diào)整滴速1次，直至出現(xiàn)有效宮縮（即10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～40s）。滴速達40滴/min仍無規(guī)律宮縮時改用1%催產(chǎn)素針靜脈滴注（5U催產(chǎn)素溶0.9%氯化鈉注射液500ml中），出現(xiàn)有效宮縮后維持該滴速。聯(lián)合藥物組在產(chǎn)婦宮口開到2.0cm時予靜脈快速滴注間苯三酚80mg（溶于0.9%氯化鈉注射液100ml中，10min內(nèi)滴完）。單一藥物組在宮口開2.0cm時不再用藥。

1.3 觀察指標 （1）第一產(chǎn)程的時間；（2）產(chǎn)后2h總出血量（借助容積法、稱重法測量患者的出血量）；（3）宮頸水腫發(fā)生率；（4）產(chǎn)時羊水Ⅲ度者比較（產(chǎn)時羊水：淺綠色為Ⅰ度，深綠色或黃綠色為Ⅱ度，棕黃色、稠厚為Ⅲ度，由助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生同時評級）；（5）陰道分娩率；（6）新生兒Apgar評分（由助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生同時評級）等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較 與單一用藥組比較，聯(lián)合藥物組第一產(chǎn)程時間縮短、宮頸水腫發(fā)生降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h總出血量與產(chǎn)時羊水Ⅲ度者比例的差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 聯(lián)合藥物組產(chǎn)婦中陰道分娩92例，占92.0%，剖宮產(chǎn)8例（其中相對頭盆不稱者1例、胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)6例、社會因素1例），占8.0%；單一藥物組產(chǎn)婦中陰道分娩93例，占88.6%，剖宮產(chǎn)21例（胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)6例、社會因素15例），占18.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 兩組新生兒Apgar評分的比較見表3。單一藥物組發(fā)生新生兒窒息4例（3.5%），均為輕度窒息，產(chǎn)后1min Apgar評分分別為：6、6、7、7分，經(jīng)過復蘇治療后，產(chǎn)后5min Apgar評分均為10分。聯(lián)合藥物組發(fā)生新生兒窒息5例（5.0%），其中1例Apgar評分4～7分，轉(zhuǎn)至新生兒科進一步治療好轉(zhuǎn)后出院，其余 4 例產(chǎn)后 1min Apgar評分分別為：5、6、7、7 分，經(jīng)過復蘇治療后，產(chǎn)后5min Apgar評分均為10分，兩組新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組新生兒Apgar評分的比較（分）

3 討論

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物和（或）機械性手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的。有文獻報道，全球妊娠晚期孕婦的引產(chǎn)比例逐年增加，英國為17%～21%,美國和加拿大為20%左右。而國內(nèi)有研究報道為29.70%[8]。妊娠晚期計劃分娩的產(chǎn)婦占住院產(chǎn)婦的絕大多數(shù)，在恰當?shù)臅r間給予恰當?shù)母深A十分重要，這不僅可以提高陰道分娩率，減少難產(chǎn)的發(fā)生，同時可以增加產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心，減少對分娩的恐懼感[9-10]。目前對于產(chǎn)婦妊娠晚期引產(chǎn)的方法主要是促進宮頸成熟和誘導有效的宮縮。對宮頸Bishop評分＜6分者，一般先選擇促進宮頸成熟的方法，如陰道后穹窿放置欣普貝生、使用宮頸擴張球囊等。但對于宮頸Bishop評分≥6分者，常常選擇催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。臨床上可以通過調(diào)節(jié)催產(chǎn)素滴注速度來有效控制宮縮，使宮縮長時間保持穩(wěn)定和規(guī)律，即使出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮，或者出現(xiàn)強直性子宮收縮導致胎兒宮內(nèi)窘迫，由于催產(chǎn)素的半衰期僅有2～3min，及時停藥并快速注射氯化鈉溶液稀釋體內(nèi)的催產(chǎn)素血藥濃度后多可迅速緩解胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)[11]。但有較多文獻報道，單用催產(chǎn)素針靜脈滴注，對宮頸Bishop評分＝6分的產(chǎn)婦進行引產(chǎn)成功率并不高（僅87.9%[12]），而且單用催產(chǎn)素引產(chǎn)的時間較長，易造成產(chǎn)婦情緒緊張。

分娩是人類繁衍的生理過程，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小及產(chǎn)婦精神因素是決定分娩的4大要素[13]，任何一項異常均可導致產(chǎn)程異常甚至發(fā)生難產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。大多數(shù)產(chǎn)婦對分娩過程感到恐懼，尤其是擔心長時間的陰道分娩不順利而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦緊張、焦慮的情緒會增加體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，導致子宮收縮乏力，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)子宮收縮，引起宮頸痙攣、水腫，使剖宮產(chǎn)率明顯增加[14]。產(chǎn)科醫(yī)師在關(guān)注產(chǎn)婦情緒時，可以通過語言安慰、鼓勵來緩解產(chǎn)婦緊張的情緒，同時又可以通過使用藥物或者器械來改善宮頸條件，軟化宮頸，加快宮口擴張。地西泮、阿托品及鹽酸消旋山莨菪堿是既往在產(chǎn)科中用于促進宮口擴張、解除宮頸痙攣、水腫的藥物，這些藥物主要通過鎮(zhèn)靜作用來緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。但這些藥物常引起母兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的變化，甚至對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性反應，在臨床上的使用受到較多限制，并未得到普及。間苯三酚是一種平滑肌解痙藥,能直接作用于胃腸道、泌尿生殖道的平滑肌，可以選擇性地對痙攣的平滑肌起到解痙作用，而對正常的平滑肌僅有極小的影響，因為其不屬于阿托品類、罌粟堿類藥物，故不具有抗膽堿作用[15]，不良反應也較少[16]。

在分娩過程中，宮頸的擴張有賴于強有力的宮縮及宮頸良好的彈性，產(chǎn)程進展較慢者常出現(xiàn)宮頸水腫，尤其是胎膜已破者，胎頭下降直接壓迫宮頸，再加上產(chǎn)婦情緒緊張、過早屏氣，導致宮頸水腫。間苯三酚可緩解宮頸痙攣和水腫，增加宮頸彈性，加快宮頸擴張，縮短產(chǎn)程[17]。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合藥物組與單一藥物組相比，前者不僅第一產(chǎn)程縮短，自然分娩率明顯提高，社會因素所致的剖宮產(chǎn)率明顯降低，而且對新生兒的Apgar評分沒有明顯影響，藥物安全性也較好，因此對于宮頸Bishop評分為6分的初產(chǎn)婦在分娩過程中聯(lián)合使用間苯三酚與催產(chǎn)素，值得在臨床上推廣[18]。

筆者在以往使用間苯三酚時發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)婦出現(xiàn)分娩后陰道出血量較多的情況，在排除了軟產(chǎn)道裂傷以及凝血功能障礙后，考慮可能與間苯三酚針靜脈滴注方法有關(guān)，因此改良了使用方法，靜脈快速滴注（間苯三酚80mg溶于0.9%氯化鈉注射液100ml，10min內(nèi)輸注完畢），因為間苯三酚的藥代動力學實驗顯示其血藥濃度半衰期為15min，給藥后4h內(nèi)血藥濃度迅速降低，48h后體內(nèi)幾乎不殘留藥物[19]。這一方法用于本研究，結(jié)果提示產(chǎn)后2h總出血量比較，聯(lián)合藥物組并未比單一藥物組明顯增加。

同時本文在設(shè)計時未充分考慮到安慰劑效應，單一藥物組僅給予縮宮素針靜脈滴注，在聯(lián)合藥物組使用間苯三酚針時未同時予生理鹽水靜滴，導致實驗設(shè)計有欠缺。由于研究僅收集宮頸Bishop評分＝6分的計劃分娩初產(chǎn)婦，對于宮頸Bishop評分在4～5分的產(chǎn)婦，甚至在3分以下的產(chǎn)婦中聯(lián)合使用催產(chǎn)素與間苯三酚是否能促進產(chǎn)程，是否可以達到與使用宮頸擴張球囊、欣普貝生一樣的臨床效果，有待進一步研究。