不同劑量依托咪酯與丙泊酚聯合用于無痛胃鏡檢查效果觀察

劉玲麗 凌斌 何靖 郁萬友

丙泊酚是一種起效迅速、持續時間短暫、蘇醒快的靜脈麻醉藥物，自問世以來已經得到了全世界的認可，能夠安全應用于門診麻醉[1]。但是丙泊酚對患者的血流動力學影響較大，同時有注射痛的缺點，而同樣具有鎮靜、催眠作用的藥物依托咪酯具有對血流動力學影響小的優點，但其單獨使用會引起肌震顫和肌強直[2]，在損害患者健康的同時還嚴重影響胃鏡醫生的操作。因此，本研究將兩種藥物按不同比例混合使用，探討兩種藥物復合使用的安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2017年4至10月門診自愿行無痛胃鏡檢查的患者120例，年齡20～40歲，其中男女各60例，體重40～75kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字表法將患者分為3組（P組、PE1組、PE2組），每組40例。排除標準：（1）存在嚴重的心、肺、腦、肝、腎病病史；（2）既往有嚴重高血壓病史，血壓＞180/90mmHg；（3）有精神病和神經肌肉疾病；（4）麻醉藥過敏；（5）預測存在困難氣道；（6）上呼吸道近期有感染。3組患者術前一般情況等的比較見表1。本研究經醫學倫理委員會批準和患者知情同意。

表1 3組患者術前一般情況及檢查時間和蘇醒時間的比較

1.2 方法 患者麻醉前禁食12h、禁飲6h以上，麻醉醫生準備監護儀、麻醉機、搶救藥品和氣管插管用具，入手術室后均開放靜脈通道，鼻導管持續吸氧（3L/min），同時監測心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），患者均采取左側臥位，P組抽取1.0%丙泊酚15ml；PE1組抽取1.0%丙泊酚10ml與0.2%依托咪酯10ml混合，容積比為1∶1；PE2組抽取1.0%丙泊酚10ml與0.2%依托咪酯5ml混合，容積比為2∶1。3組患者靜脈首次推注劑量為0.2～0.25ml/kg,速度為4 ml/s，直至患者意識消失，睫毛反射消失，呼吸平穩后進行內鏡操作，檢查過程中如果患者出現體動和操作時間過長的情況，追加初始計量的1/4,當血壓降低幅度＞基礎值30%時，注射麻黃堿5～10mg，HR＜55 次/min 時，注射阿托品 0.5mg。

1.3 觀察指標 觀察和記錄麻醉前（T0）、放入胃鏡后1min（T1）、檢查結束時（T2）患者的平均動脈壓（MAP）、HR及SpO2。同時記錄檢查時間、麻醉蘇醒時間、藥物注射痛、肌肉痙攣及術后惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用重復測量方差分析；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者各時點MAP、HR和SpO2的比較 與T0時刻比較，T1時刻P組患者MAP降低，T1和T2時刻3組患者的HR降低，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與P組比較，PE1、PE2組患者T1時刻MAP均升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組患者各時點SpO2組間、組內比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 3組患者胃鏡檢查不同時點MAP、HR和SpO2的比較

2.2 3組患者不良反應發生情況比較 P組患者注射痛的發生率高于PE1、PE2組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。PE1組患者肌肉痙攣發生率高于P組、PE2組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組患者術后惡心、嘔吐發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 3組患者良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著消化內鏡技術的飛速發展，門診胃鏡無痛檢查的需求越來越多，這給麻醉醫師提出了新的挑戰。丙泊酚是麻醉醫師在門診無痛檢查中常用的麻醉藥物，它具有起效迅速、麻醉深度容易控制、半衰期短、蘇醒快等優點，且其在預防術后發生惡心、嘔吐等癥狀的同時，對患者術后認知功能也并沒有影響[3-4]，但是丙泊酚對患者血流動力學有明顯的影響，靜脈注射后容易導致血壓下降，嚴重的低血壓會引起心、腦等重要器官血流灌注不足，增加心腦血管意外的發生風險。丙泊酚還存在注射痛的缺點,它引起注射部位疼痛的發生率高達30%～70%[5]，其發生機制主要與藥物中游離丙泊酚間接產生緩激肽和前列腺素有關[6]。依托咪酯與丙泊酚同屬一種非巴比妥類鎮靜催眠藥，具有起效迅速、體內代謝快、無蓄積作用的特點。與丙泊酚相比，依托咪酯靜脈注射后對交感神經系統的影響較小，能夠穩定心血管系統，且能輕度擴張冠脈，保證心肌的供血[7]。依托咪酯靜脈注射痛的發生率較低，主要與其乳劑有關，它以20%中長鏈3酰甘油取代了水劑中的丙二醇，減少了對血管內膜的刺激。

單獨使用依托咪酯很容易出現肌陣攣，且患者術后容易出現惡心、嘔吐[8-9]，威脅患者健康的同時還嚴重影響胃鏡醫生的操作，所以本次研究并沒有納入單純使用依托咪酯組。

有研究發現將丙泊酚和依托咪酯混合，由于兩者的理化性質并未出現變化，故臨床使用安全，其有關藥理學的基礎研究也證實了這一點；兩藥聯用與單獨使用相比，前者達到相同麻醉深度所需要的時間更短，用藥量更少，血流動力學比單純使用丙泊酚更加穩定[10]。本研究發現：靜脈推注丙泊酚和依托咪酯的混合液與單純推注丙泊酚相比，前者能夠更好地維持血流動力學的穩定，并且注射痛的發生率降低，主要原因可能是兩藥混合后丙泊酚的濃度被依托咪酯所稀釋，血管緩激肽釋放減少，使注射痛發生率降低。還有可能與混合液中丙泊酚起到了預先給藥的作用有關[11]。而將1.0%丙泊酚與0.2%依托咪酯按照容積比例1:1和2:1混合后，筆者發現兩者對患者的呼吸和血流動力學影響較小，注射痛的發生率均低，但是前者肌陣攣的發生率較高，不推薦臨床使用。

因此，將0.2%依托咪酯5ml與1.0%丙泊酚10ml混合能取長補短，在穩定患者呼吸和血流動力學前提下，能有效降低肌陣攣和注射痛的發生率，且術后沒有明顯的不良反應，值得在臨床上應用和推廣。