學齡兒童脊柱側凸矯形術中自體血回輸對節約用血和費用的影響

苗玉良 劉艷 王曉平 馬華松 方偉武 時文珠

中國中小學生脊柱側凸發生率約為1.02%[1]，其中部分患兒需接受后路脊柱矯形內固定術，此手術創傷大，出血多，需要輸注異體血治療。術中自體血回輸應用于此類手術已有超過20年的歷史，但其有效性和經濟性在不同研究中的結論不同，有研究提示此技術可有效的降低異體血需求，但另有文獻表明其在節約用血方面并無價值[2-5]。而有關自體輸血在學齡兒童人群中的價值報道較少，因此，本研究旨在探討學齡兒童的脊柱側凸手術中，自體血回輸技術是否能減少紅細胞輸注以及是否節約費用。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年1月1日至2017年12月31日中國人民解放軍第306醫院電子病歷系統（北京麥迪斯頓醫療科技）共107例脊柱側凸后路椎弓根螺釘置入脊柱融合術的連續病例資料。納入標準：年齡7～12歲且體重≥20kg的患兒；排除既往有凝血異常病史或PLT＜100×109/L以及嚴重心肺功能異常的患兒。北京市臨床用血管理實施細則規定，外科手術患者的輸血指征為：術中Hb＜70g/L，或Hb＜80g/L且伴有心率快、血壓低等表現，術后的輸血指征與此相同。按照是否術中使用cell saver 5自體血回輸設備（美國Haemonetics公司）分為對照組77例和cell saver組30例。采集指標包括：年齡、性別、體重、術前Cobb角，脊柱融合節段數、手術時長、術中失血量，術前及離院前Hb，術中和術后的異體紅細胞和血漿輸注量。采用卡鉗法進行傾向值匹配后，各有26例納入本研究，基線指標的差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患兒基線指標的比較

1.2 方法 兩組患兒術前均未予促紅細胞藥物、未行自體血采集、未采用血液稀釋技術，術中未使用抗凝藥物。術中調節麻醉深度和應用血管活性藥物，進行控制性降壓，維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在50～60mmHg。根據術中失血量和術后切口引流量計算出圍術期總失血量。按照北京市的收費標準，異體洗滌紅細胞價格為494元/U（來源于200ml全血），每來源于200ml新鮮冰凍血漿的價格為88元，cell saver的使用價格為單一收費1 900元。據此標準計算得到每例患兒的輸血相關費用。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒術中、術后和圍術期異體紅細胞和血漿輸注量及費用，術中晶體液和膠體液輸注量、ICU入住時間和術后住院日等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒異體紅細胞和血漿輸注量、輸血費用的比較 cell saver組的術中回輸自體血量為（428.91±45.77）ml，與對照組相比，異體紅細胞和血漿輸注量在術中、術后和圍術期差異均無統計學意義（均P＞0.05）；將圍術期的術中自體血回輸費用、異體紅細胞和血漿的費用合并計算，兩組比較差異無統計學意義[（4 142.62±614.64）元 vs（5 246.15±680.85）元，P＝0.235]。見表 2。

2.2 兩組患兒圍術期指標的比較 對照組和cell saver組在截骨患者數量、術中晶體液輸注量、膠體液輸注量、ICU入住時間、術后住院日、術后切口引流量、圍術期總失血量、術后Cobb角、出院時Hb等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表2 兩組患兒異體紅細胞和血漿輸注量的比較

表3 兩組患兒圍術期指標的比較

3 討論

脊柱側凸手術為骨科創傷較大的手術類型之一，常引起術中大量失血，因此多需要輸注異體紅細胞和血漿以糾正貧血[7]。盡管近年來輸血的安全性有較大提升，仍不能完全避免發熱、過敏和疾病傳播等并發癥[8-9]。此外目前我國血液供應持續緊張，臨床用血經常受限。

作為血液保護重要方法之一的術中自體血回輸技術，近20余年來已廣泛應用于骨科脊柱手術，但對其節約用血的有效性和經濟性仍存在爭議。Owens等[10]平均年齡為57.2歲的研究證實在后路脊柱融合手術中cell saver不能減少術中和術后的用血。Canan等[11]的研究表明在年齡＞18歲患者的單節段腰椎減壓和融合術中cell saver不能減少異體血的需求，也不經濟。Akgul等[4]年齡約為17～18歲的脊柱側凸患者中，cell saver應用的效果不佳。Weiss等[5]提示在年齡為13～14歲的脊柱側凸手術中，cell saver無法降低輸血患兒的比率。但是，另有文獻提示cell saver可節約用血并經濟有效。Liang等[12]年齡約為15～16歲患兒的研究表明，進行后路脊柱融合術的脊柱側凸患者中，可將異體血輸注率從32.7%降低至14.5%，輸血量從每例患兒0.58U降至0.21U，并認為融合節段數、術前低Hb和使用cell saver可預測是否輸血。Bowen等[2]平均年齡約為14歲的研究提示在小兒特發性脊柱側凸患者中cell saver可節約用血，尤其是當手術時間＞6h并且失血量＞總血量的30%。Stone等[13]最新發表于2017年的1篇脊柱側凸術中自體血回輸效能的系統綜述中，納入了患者年齡為10～19歲的7篇文獻，其結論是cell saver可節約用血，但是其中僅有1篇為RCT研究，其余6篇均為回顧性，最后的證據等級僅為4級。

截至目前，在術中自體血回輸技術用于脊柱側凸矯形術的研究中納入的年齡多數為青少年以上的人群[2，4-5，12]，針對學齡兒童進行的研究很少。本研究的目的是考察在7～12歲學齡兒童的脊柱側凸手術中，術中自體血回輸技術是否能夠減少對異體紅細胞和血漿的需求，并探討是否能夠降低醫療費用。本研究雖然為回顧性，但通過傾向值匹配的方法，完成了對照組和cell saver的事后隨機化，基線指標匹配，因此相對于早前基線不一致的文獻[2，4，10-11]可信度極大提升。本研究提示與對照組相比，cell saver組在術中、術后和整個圍術期，均不能減少異體紅細胞的需求、也不能降低異體血漿的輸注，而且包括晶體液、膠體液和術后住院日等在內的圍術期指標也無統計學差異。此外，cell saver的使用也不能降低輸血相關醫療費用（P＝0.235），因此，本研究的結果是自體血回輸技術的效能欠佳。

中國人民解放軍第306醫院為國內早較開展脊柱側凸矯形術的醫院之一，收治了部分外院無技術力量治療而轉來的患者，因此本研究中患兒脊柱側凸的病情較其它文獻報道的更為嚴重，手術創傷更大失血更多。先前國外發表的部分研究中[2，4-5]術前平均Cobb角多為55°～68°，而本研究中約為80°。近年來國內也有相關文獻發表，其中許華曄等[14]的研究，納入了151例平均年齡為9.9歲，平均體重32kg，平均術前Cobb角 57°的患兒，其結論是自體血回輸可減少異體血輸注。本研究納入了52例患兒，平均年齡約11歲，體重約37kg，但平均術前Cobb角約為80°，術中平均失血量約為1 400～1 500ml。而先前文獻[2，4-5，10-12]的術中失血量多在 400～800ml，隨失血量的增多，自體血回采和回輸的效果可能下降。這或是產生臨床結論不同的原因之一，但是其確切原因有待深入研究。

概言之，本研究提示在學齡患兒脊柱側凸的后路椎弓根螺釘置入脊柱融合術中，在手術中和整個圍術期，自體血回輸技術cell saver的使用不能減少異體紅細胞和血漿的需求，也并不經濟合算。但是，鑒于本文為回顧性研究，仍舊需要設計良好的隨機對照試驗進行深入研究。