玩偶療法在老年性癡呆患者護(hù)理中的應(yīng)用研究

馬明逸 尹 征△ 劉偉麗 荊彥利 蔣 瓊

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052 2)山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000

癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征，其核心癥狀是記憶障礙、認(rèn)知障礙、失語(yǔ)、視空間技能障礙、失認(rèn)及失用，常干擾患者的日常生活能力及社會(huì)活動(dòng)能力；還可伴有精神、行為、人格異常[1]。老年性癡呆指年齡在65歲以上的各種癡呆，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、路易體癡呆等類型[2-3]。2015年我國(guó)老年性癡呆患者約900萬(wàn)[4]，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年性癡呆的患病率也在逐年上升，成為繼惡性腫瘤、心血管病、腦血管病之后的“第4大殺手”[5]，已成為當(dāng)今社會(huì)的巨大挑戰(zhàn)。

目前，對(duì)老年性癡呆尚無(wú)有效的治療手段，主要是藥物治療和非藥物療法，藥物治療效果有限，且副作用明顯，如增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、腦血管負(fù)性事件等的發(fā)生，因而可以結(jié)合非藥物治療，其可以豐富患者的生活，減少潛在的困擾，提高病人的生活質(zhì)量[6]。并且對(duì)改善癡呆患者的行為和情緒都有積極影響[7]。OYEBODE等[8]等提出心理社會(huì)干預(yù)現(xiàn)在是治療癡呆的首選的一線治療。國(guó)際老年精神病學(xué)協(xié)會(huì)(IPA) 最新的指南表明，多種非藥物療法，如懷舊療法、音樂(lè)療法、玩偶療法和多感官療法，可以有效地減少癡呆患者的焦慮、躁動(dòng)和挑戰(zhàn)性行為[9]。玩偶療法[10-12]存在了20多年，玩偶療法是近幾年國(guó)外較為熱門的針對(duì)老年癡呆患者的非藥物療法，它簡(jiǎn)單易行，成本低，對(duì)老年癡呆患者的具有積極的干預(yù)效果，已被多國(guó)的老年癡呆照護(hù)機(jī)構(gòu)采用。由于我國(guó)對(duì)老年癡呆病人的護(hù)理干預(yù)起步較晚，故對(duì)玩偶療法的研究尚處于初期階段[13]。本研究對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年性癡呆患者開(kāi)展的玩偶療法進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1．2對(duì)象本研究采用便利抽樣的方法選取2017-08—2018-08鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并確診為老年性癡呆的患者30例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(ICD-10)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥65歲。(3)簡(jiǎn)易智能量表 (mini-mentalstateexamination，MMSE)評(píng)分為中重度癡呆。(4)能夠自由表達(dá)自己的意愿。(5)愿意選擇一個(gè)玩偶并與之共處。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重軀體、精神疾病。(2)處于疾病終末期的老年性癡呆患者。干預(yù)過(guò)程共2例患者失訪，其中1例因病退出，1例中途自行退出，最終28例患者完成研究。年齡66～86(73.36±5.21)歲；男13例，女16例；經(jīng)MMSE評(píng)估：中度癡呆18例，重度癡呆10例。

1．2方法

1．2．1 玩偶的選擇：玩偶療法(doll therapy)的“doll”可以譯為玩偶、木偶或洋娃娃[14]。用于癡呆患者的玩偶的種類近些年也在不斷發(fā)展變化，從最初的動(dòng)物外形的玩偶[15]：狗、大猩猩等，到后來(lái)使用的泰迪熊[16]、具有嬰兒外形能換衣服的電動(dòng)娃娃、塑料娃娃[17]，再發(fā)展到使用與嬰兒等重的娃娃[18]。本研究選用的玩偶通常都是嬰兒般大小，五官齊全，眼睛能睜開(kāi)和閉合，眼神固定，有頭發(fā)和睫毛，表情平和、安寧，身體柔軟、靈活，玩偶穿嬰兒衣服、戴帽子、穿鞋子，重量輕，對(duì)患者安全[19]。應(yīng)避免選擇會(huì)哭泣的玩偶，因哭泣會(huì)增加患者痛苦感。

1．2．2 引入玩偶方法：①引入玩偶之前：評(píng)估患者的認(rèn)知功能、精神和行為狀況，依戀需求水平、溝通能力等，并培訓(xùn)工作人員和照料者，知曉干預(yù)方法、過(guò)程及注意事項(xiàng)。②引入玩偶：干預(yù)者將玩偶作為禮物介紹給患者，以此將玩偶引入患者的生活。這些玩偶被放在活動(dòng)室的一張桌子上，患者被邀請(qǐng)去挑選一個(gè)玩偶，如果他們想拿的話就拿著它。患者可以自由選擇任何一個(gè)玩偶。如果患者表示不喜歡或拒絕玩偶，在征求意見(jiàn)后將玩偶撤除。也可將玩偶放在患者的房間，觀察患者是否有與玩偶互動(dòng)的活動(dòng)，如接近玩偶，與玩偶擁抱、對(duì)話，幫玩偶打扮等。若玩偶使患者不適，就將玩偶撤除[30]。

1．2．3 玩偶治療方法：①工作人員將玩偶交給患者，并請(qǐng)患者坐在椅子上；②工作人員與患者及玩偶互動(dòng)5～10 min；③工作人員將患者單獨(dú)留在玩偶旁邊；④從工作人員將患者單獨(dú)留在玩偶身邊開(kāi)始，患者與玩偶互動(dòng)約50 min。為期12周的1 h玩偶療法治療計(jì)劃為每天上午10～12點(diǎn)或下午2～5點(diǎn)進(jìn)行[21]。該玩偶也被建議用在其他時(shí)刻，比如患者急性期的行為障礙，以促進(jìn)治療的連續(xù)性。

1．2．4 玩偶療法注意事項(xiàng)：強(qiáng)調(diào)工作人員應(yīng)：①是否擁有玩偶是每一個(gè)患者自愿決定的。②不向患者指明是玩偶或嬰兒。③如果患者認(rèn)為這些玩偶是娃娃，就稱它們?yōu)椤巴尥蕖保蝗绻颊哒J(rèn)為它們是嬰兒，就稱它們?yōu)椤皨雰骸保缓突颊呓型媾家粯拥拿帧＂転榱吮苊馔媾妓袡?quán)爭(zhēng)奪，每位患者選擇不同的玩偶。⑤不得以任何方式使用玩偶作為懲罰。⑥不要只依賴玩偶而忽略其他活動(dòng)。家庭成員也接受了類似的培訓(xùn)。

1．3評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)在玩偶療法干預(yù)前、干預(yù)后1周，干預(yù)后3個(gè)月，分別由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1．3．1 認(rèn)知功能：使用MMSE量表評(píng)定，該量表從時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、復(fù)述能力、辨認(rèn)能力、計(jì)算能力、記憶能力、理解能力、表述能力、模仿能力這9個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表共30個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)正確作答得1分，作答錯(cuò)誤或者不知道得0分。量表總分范圍為0～30分，27～30分正常，21～26分輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分中度認(rèn)知功能障礙，0～9分重度認(rèn)知功能障礙；得分越高認(rèn)知能力越好。該量表信效度良好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.99，相隔48～72 h的重測(cè)信度為0.91。該量表簡(jiǎn)便易操作，目前被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，是篩查癡呆的首選量表。

1．3．2 生活質(zhì)量：使用老年癡呆生活質(zhì)量量表(QOL-AD)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由美國(guó)華盛頓大學(xué)LOGSDON等[22]教授研制，胡號(hào)應(yīng)[23]將其翻譯修訂引入國(guó)內(nèi)，用于評(píng)估認(rèn)知功能損害患者目前的生活質(zhì)量。共13個(gè)條目，每個(gè)條目均采取“1分=差”至“4分=極好”的Likert 4級(jí)評(píng)分，量表總分范圍為13～52分，得分越高生活質(zhì)量越好。量表可以由患者自評(píng)，也可以照料者代評(píng)，還可以評(píng)定者直接觀察進(jìn)行評(píng)定。無(wú)論哪一種評(píng)定方法，該量表均具有良好的信效度，Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.90。

1．3．3 主觀幸福感：使用老年信心量表(PGC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由LAWTON等[24]于1975年編制，用來(lái)測(cè)試?yán)夏耆说闹饔^幸福感。量表包含激越感、對(duì)自己年齡的態(tài)度、孤獨(dú)與不滿 3個(gè)因子，共23個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均為“是/否”條目，量表總分范圍為0～23分。總分越高表示信心越大，即主觀幸福感越強(qiáng)。該量表具有良好的信效度，Cronbach's α系數(shù)為0.92[25]。

2 結(jié)果

玩偶療法干預(yù)前、干預(yù)1周、干預(yù)3個(gè)月的MMSE均無(wú)明顯差異。QOL-AD和PGC方面：干預(yù)1周與干預(yù)前相比，均無(wú)顯著差異；但干預(yù)3個(gè)月與干預(yù)前、干預(yù)1周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

玩偶療法源自Bowlby[26]的依戀理論。該理論是從認(rèn)知的角度發(fā)展起來(lái)的，他將依戀定義為一種與特定的人的情感紐帶，這種情感紐帶可以跨越時(shí)間和空間。它的生物學(xué)功能是自我保護(hù)，表現(xiàn)在當(dāng)一個(gè)人處于易受攻擊的情況下，為了尋求安全感，就會(huì)采取一些親近另一人的行為。依戀對(duì)象主要是一個(gè)人在成長(zhǎng)過(guò)程中的榜樣[27]。大多數(shù)研究表明，玩偶療法通過(guò)模擬熟悉的角色、提供安慰來(lái)滿足依戀和需求[28]。癡呆患者由于疾病導(dǎo)致脆弱，依戀是其基本的心理需求[29]。當(dāng)人們處在焦慮或恐懼的情緒中、不熟悉或不確定的環(huán)境中，經(jīng)常使用舒適的物品使自己感到安全，受這一現(xiàn)象啟發(fā)，研究者注意到玩偶有此特性[30]。玩偶可以幫助重新喚起父母的記憶，促使患者冷靜，通過(guò)觸摸增強(qiáng)刺激，并改善與他人的溝通。此外，通過(guò)撫育、擁抱和唱搖籃曲等活動(dòng)，可以增強(qiáng)自尊，幫助老年人回到安全的生活中。玩偶的使用可能強(qiáng)化一個(gè)人所熟悉的角色，增強(qiáng)他的能力，從而提升自尊心。玩偶療法真正代表了“以人為中心的方法”，因其可以創(chuàng)造情感條件來(lái)滿足認(rèn)知障礙患者的需求。

與國(guó)外相比，我國(guó)對(duì)癡呆患者的護(hù)理干預(yù)起步較晚，國(guó)內(nèi)的研究尚未檢索到關(guān)于玩偶療法的應(yīng)用的研究。本研究顯示，玩偶療法干預(yù)前、干預(yù)1周、干預(yù)3個(gè)月的MMSE均無(wú)明顯差異。生活質(zhì)量和主觀幸福感方面：干預(yù)1周與干預(yù)前相比均無(wú)顯著差異，可能與干預(yù)時(shí)間較短、樣本量偏小、 缺乏對(duì)照組等有關(guān)；但干預(yù)3個(gè)月與干預(yù)前、干預(yù)1周相比差異顯著。提示在玩偶療法干預(yù)3個(gè)月后，患者的認(rèn)知功能無(wú)明顯改善，但生活質(zhì)量有了明顯提升，主觀幸福感也有明顯增強(qiáng)。目前尚無(wú)有效的藥物能有效逆轉(zhuǎn)認(rèn)知缺損，因此非藥物療法對(duì)癡呆患者較為重要，其目的是提高患者的生活質(zhì)量、增強(qiáng)患者的主觀幸福感、減少困擾， 實(shí)踐證明對(duì)癡呆患者有效。玩偶療法在本研究被證實(shí)對(duì)提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量、增強(qiáng)其主觀幸福感方面有效。MINSHULL[31]的一項(xiàng)研究，得出了類似的結(jié)果，給予玩偶療法干預(yù)的癡呆患者幸福感增加，體現(xiàn)在改善情緒、增進(jìn)食欲和減少徘徊。

表1 患者干預(yù)前后各量表評(píng)分比較分)

注：t1、P1為干預(yù)前與干預(yù)1周比較；t2、P2為干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月比較；t3、P3為干預(yù)1周與干預(yù)3個(gè)月比較

玩偶療法還提供相關(guān)的成本和收益方面的優(yōu)勢(shì)：它是一種干預(yù)，并不一定需要一個(gè)熟練的治療師，可以由不同的人員一旦適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和監(jiān)督。此外，與其他非藥物干預(yù)、精神藥物或物理療法相比，實(shí)施這種干預(yù)的費(fèi)用和時(shí)間要求要低得多。和其他治療方法一樣，玩偶療法并不總是適合所有人。結(jié)合個(gè)人歷史、任何創(chuàng)傷性事件和養(yǎng)育方式，對(duì)患者提出玩偶療法的建議。護(hù)理人員意識(shí)到，要注意癡呆患者在玩偶出現(xiàn)時(shí)對(duì)玩偶的看法，并確認(rèn)玩偶對(duì)患者的意義。護(hù)理人員要求患者每天照顧玩偶，這促進(jìn)了患者與玩偶之間的關(guān)系的建立，這對(duì)于防止出現(xiàn)躁動(dòng)、彷徨、焦慮等破壞性行為，或者在出現(xiàn)這些破壞性行為的瞬間減少這些破壞性行為是非常有用的。但本研究也存在一定的局限性，比如選擇便利抽樣的方法，使得結(jié)果可能存在選擇偏倚；本研究選取的樣本量偏少，有待在以后的研究中擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)試驗(yàn)，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。