手術室預見性護理用于下肢骨折手術患者的效果觀察

何 花，茅祥芬，楊映霞，黃煥華，張曉華，陳敏娟

（東南大學醫學院附屬江陰醫院手術室，江蘇 江陰 214400）

下肢骨折是常見的骨科疾病，多因外傷、車禍等因素所致，通常需要手術治療。骨折、手術等均是不良應激事件，對患者的心理造成巨大壓力[1]，影響術后康復，而圍術期護理是患者手術治療的重要環節，有效護理干預可改善患者心理健康，提高服務滿意度，降低術后不良反應[2]，提高健康知識水平[3]等，從而改善日常生活能力，促進術后康復。預見性護理是在整體護理基礎上運用專業知識對患者的病情、癥狀、心理等進行全方位評估，針對潛在問題制定個性化護理方案，進行預先護理干預，以提高護理質量，減少護理風險[4]。目前，預見性護理在臨床護理中應用較多，可有效提高護理人員的觀察能力，但在手術室護理中的應用研究較少。本研究擬觀察預見性護理在下肢骨折手術患者中的應用效果，為手術室護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月～2019年1月50例下肢骨折患者，均是單側下肢骨折，在腰硬聯合麻醉下行切開復位內固定術，采用隨機數字表，隨機均分為研究組和對照組。對照組男21例，女9例；年齡28～75歲，平均（54.29±10.27）歲；學歷：大學6例，高中11例，初中8例，小學5例；骨折部位：股骨頸骨折11例，股骨粗隆骨折5例，股骨骨折6例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折5例；合并癥：高血壓病7例，高脂血癥4例，心臟病2例，糖尿病2例。研究組男19例，女11例；年齡30～75歲，平均（55.08±9.96）歲；學歷：大學5例，高中10例，初中9例，小學6例；骨折部位：股骨頸骨折12例，股骨粗隆骨折4例，股骨骨折7例，髕骨骨折2例，脛腓骨骨折5例；合并癥：高血壓病8例，高脂血癥3例，心臟病2例，糖尿病4例。兩組患者的性別、年齡、學歷、骨折部位、合并癥等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經倫理委員會審核后實施，并與患者簽署同意書。

1.2 納入標準

①認知功能正常，可準確參與問卷調查；②均經影像學確診為新鮮單側肢體骨折；③自愿參加護理研究，且簽署同意書；④醫學倫理委員會同意。

1.3 排除標準 ①陳舊性骨折、病理性骨折及并發其他部位骨折等；②精神心理疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病等；③嚴重臟器功能障礙；④病歷資料不全，或中途退出等。

1.4 方法

對照組采用手術室常規護理，研究組實施預見性護理，具體如下。

1.4.1 術前訪視 巡回護士先與病房責任護士查閱病歷，掌握患者的基本情況和骨折病情、合并癥等，再和責任護士一起至床邊看望患者。介紹手術室地理位置、房間布局等，講解進出手術室過程、麻醉方案、手術步驟以及配合事項等，讓患者預先有心理準備，避免術中過分緊張、恐懼等。重點強調腰硬聯合麻醉操作時的體位配合，指導患者采用深、緩呼吸和利用健肢、雙上肢支撐等減輕體位變化產生的疼痛。

1.4.2 術中護理

巡回護士在手術室接送患者處熱情迎接患者，核對腕帶標識，協助護工轉移患者至手術床。鼻導管吸氧，監測生命體征，開放外周靜脈，三方核對手術信息，待麻醉醫生靜脈注射鎮痛藥后，協助擺放麻醉體位。術中做好體溫護理、體位護理和心理護理，加強患者隱私保護和管道護理，避免壓瘡、靜脈外滲、低血壓等，密切監護生命體征、神志、面色等變化，發現異常及時匯報醫生。采用言語安慰、撫摸手臂等肢體語言緩解緊張、恐懼等不良情緒，樹立手術信心，必要時建議麻醉醫生靜脈注射鎮靜劑。洗手護士提前15min洗手，準備好各種器械、物品、無菌衣等，并與巡回護士清點核對，術中密切配合骨科醫生，保證手術效率，術中拍片期間注意無菌保護。巡回護士加強與洗手護士、骨科醫生、麻醉醫生溝通，掌握手術、麻醉情況，保證患者舒適、安全。

1.4.3 術后護理

術畢及時告知患者手術結束、手術操作成功等，增強患者康復信心，并再次三方核對，確保手術安全。提醒麻醉醫生及時安裝鎮痛泵并給予鎮痛藥物的負荷量，叮囑患者已應用鎮痛泵，確保患者會應用。與麻醉醫生、骨科醫生一起護送患者回病房，與病房責任護士交接班，協助太高患肢，促進靜脈回流，減輕疼痛，交代術后6h避免頭部太高，降低術后頭痛發生率。和責任護士一起宣教早期功能鍛煉的重要性、意義等，遵循循序漸進原則，提高患者早期鍛煉的依從性。術后第1d進行術后隨訪，重點隨訪術后疼痛、心理需求、健康知識、功能康復等內容，采用易懂言語耐心講解，打消患者擔憂，提高其認知水平，促進功能康復。觀察傷口敷料顏色、有無滲液、引流管顏色等，指導患者多食水果、蔬菜、粗纖維食物以及多飲水等，避免術后便秘、下肢深靜脈栓塞、泌尿系統感染等。了解患者術后心理需求及預期，解釋病情變化、康復過程及預后等，告知負性心理危害，提高心理適應和應激能力。指導家屬參與術后護理和早期康復鍛煉，發揮家庭支持作用。

1.5 觀察指標

比較兩組手術效果（術中出血量、手術時間）、負性情緒（焦慮自評量表-SAS評分、抑郁自評量表-SDS評分）以及功能康復（生活自理能力-ADL評分、Fugl-Mcyer功能評分）。Zung氏焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS) 、抑郁自評量表(self-rating dePressive scale，SDS) 量表反映患者負性情緒，兩個量表均有20個條目，每個條目采用1～4級評分法，分數越高，焦慮、抑郁越嚴重，其中SAS評分50分～59分為輕度焦慮，60分～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS評分53分～62分為輕度抑郁，63分～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[5]。日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）和下肢運動功能（Fugl-Mcyer）評分反映功能康復情況，其中ADL總分為100分，分數越高表示生活能力越強，其中60分以上可基本完成，41分～60分表示需要協助，20分～40分表示需要協助較多，20分以下表示需要全部協助[6]。Fugl-Mcyer評分總分為34分，分數越高表示下肢運動能力越好[7]。

1.6 統計學處理

采用SPSS21.0分析數據，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果比較

研究組術中出血量、手術時間均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果比較（±s）

表1 兩組手術效果比較（±s）

組別 例數 術中出血量（ml） 手術時間（min）研究組 25 256.48±30.61 128.04±16.82對照組 25 288.32±32.26 137.84±15.84 t值 3.580 2.121 P值 0.001 0.039

2.2 負性情緒比較

護理前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后，研究組SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組負性情緒比較（±s，分）

表2 兩組負性情緒比較（±s，分）

組別 例數 SAS評分 SDS評分護理前 護理后 護理前 護理后研究組 25 58.24±5.80 49.36±4.67 59.84±6.50 50.96±5.40對照組 25 57.44±6.23 53.48±6.71 58.16±7.13 54.84±t值 0.470 2.520 0.871 2.103 P值 0.641 0.015 0.388 0.041

2.3 功能康復比較

護理前，兩組ADL、Fugl-Mcyer評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后，研究組ADL、Fugl-Mcyer評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組功能康復比較（±s，分）

表3 兩組功能康復比較（±s，分）

組別 例數 ADL評分 Fugl-Mcyer評分護理前 護理后 護理前 護理后研究組 25 59.56±6.63 79.88±5.48 25.72±3.10 30.72±3.16對照組 25 60.16±5.86 74.48±6.70 25.16±3.09 28.44±3.07 t值 0.339 3.120 0.639 2.589 P值 0.736 0.003 0.526 0.013

3 討 論

隨著交通、建筑業等發展和老年社會的來臨，因交通意外、高處墜落、跌倒等原因導致的下肢骨折發生率仍維持在較高水平。骨折產生的肢體畸形、腫脹、疼痛等增加患者痛苦，易產生焦慮、抑郁等不良情緒，影響日常生活及生活質量。復位內固定術是治療下肢骨折的有效手段，但手術本身亦是一種應激源，在解決骨折問題的同時也給患者的心理增加壓力[8]，且手術室的護理干預對手術效果以及術后功能康復具有重要作用。目前，護理模式較多，預見性護理是臨床開展的一種整體護理模式，在系統掌握病情基礎上，依據病情規律和預期結果進行預防性干預，從而保證患者安全，降低并發癥，促進術后康復[9]。研究顯示，預見性護理可有效降低下肢骨折患者術后下肢深靜脈血栓的發生率[10]，提高生活質量[11]。因此，在手術室開展預見性護理對下肢骨折手術患者具有重要的臨床意義。

手術室護理是骨科手術成功不可或缺的重要組成部分。本研究顯示，研究組術中出血量、手術時間均少于對照組，說明預見性護理降低下肢骨折手術的術中出血量，縮短手術時間，提高了手術效果。研究組實施預見性護理提高了護理效率，它要求護理人員完全掌握該病手術的詳細步驟和所需器械、物品，并熟悉骨科醫生的手術特點、工作習慣，并能與麻醉醫生密切配合，維持生命體征穩定。魯為鳳等[12]在肝移植手術中采用預見性護理明顯減少了手術時間和術中出血量，其原因主要是護理人員通過提前預判，及時發現和干預可能存在的護理問題和護理風險，實現了護理干預的主動性。本研究手術室護理人員通過預見性護理，提高了護理人員護理干預的主動性、預判性，及時排除了潛在的護理問題，提高了護理效率，故能提高手術效果。骨折創傷、手術應激、疼痛以及手術室陌生環境等均可誘發患者產生焦慮、抑郁等負性情緒，降低免疫能力，不利病情恢復。本研究表明，護理前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統計學意義，護理后，研究組SAS、SDS評分均低于對照組，說明預見性護理改善了患者的焦慮、抑郁水平，抑制了負性情緒。楊春雨等[13]將預見性護理用于肝膽手術中可明顯改善圍術期患者的負性情緒，提高護理滿意度。本研究在術前、術中、術后采用預見性護理，總結和歸納患者心理影響因素，針對性予以預防其生理和心理不適，并與病房責任護士一同強化情緒管理，改善了負性情緒。

下肢骨折術后需較長時間臥床，加強早期功能康復十分重要。本研究顯示，護理前，兩組ADL、Fugl-Mcyer評分比較差異無統計學意義，護理后，研究組ADL、Fugl-Mcyer評分均高于對照組，提示預見性護理提高了日常生活自理能力和下肢運動功能，促進了術后功能康復。預見性護理改變了傳統的被動護理模式，使手術室護理轉為主動護理，在術前訪視、術中護理以及術后隨訪過程中重視功能康復的護理干預，分析可能影響功能康復的因素，在健康宣教、功能鍛煉、心理護理等方面提高患者的康復意識和早期康復的主動性、積極性，從而促進軟骨代謝，增強肌肉收縮功能，改善血液循環，修復軟組織，促進肢體功能早期康復。研究表明，下肢骨折術后的功能康復除與手術質量有關外，還和圍術期的護理干預密不可分，如健康教育可提高患者的康復知識水平[14]，快速康復護理可提高下肢運動能力[15]，預見性護理縮短住院時間，降低并發癥，促進關節功能康復[16]等。術后功能康復需要較長過程，手術室預見性護理僅在圍術期進行科學護理干預，尚不能對出院后的康復進行有效干預，而且研究樣本量較少，圍術期的預見性護理干預措施以及時間均有所限制等，是為本研究的不足之處。

綜上所述，手術室預見性護理可提高下肢骨折手術患者的手術效果，改善負性情緒，促進術后功能康復，值得在手術室護理中應用。