基于文獻分析的中醫藥治療腹腔內高壓證的可視化研究

谷 欣，劉 敏，桑云華，龍宏杰

(廣州醫科大學附屬惠州醫院，廣東 惠州516000)

當前腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)的臨床診斷，主要依據臨床表現。最有價值的輔助檢查是腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)的測定，其中膀胱內壓測定被多數人接受，對臨床表現不明顯的早期ACS可依據腹腔內高壓證(intra-abdominal hypertension，IAH)確診[1]。臨床表現較重的ACS，無條件測定或不經測定膀胱內壓亦可確診ACS，尤其在軟硬件條件較差的醫院，不應因無膀胱內壓數據而否定臨床診斷，避免耽誤病情[2,3]。本研究主要通過總結分析近15年來中醫藥對腹腔內高壓證的臨床治療文獻，總結治療規律，為中醫藥治療腹腔內高壓證提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

以“中醫”“中藥”或“中醫藥”以及“腹腔內高壓證”或“高壓證”作為檢索詞，從中國期刊全文數據庫、維普期刊全文數據庫、萬方數據資源系統中檢索文獻，檢索年限：2003年1月-2018年1月。

1.2 納入標準

①原文獻為臨床研究；②發表在“中國科技論文統計源期刊”或該級別以上期刊的文獻；③文獻中研究對象必須是明確診斷為腹腔內高壓證，并排除重要臟器器質性病變、感染性疾病、代謝性疾病等患者；④研究有明確的診斷標準及療效評價標準；⑤治療組以中醫藥為主要治療手段。

1.3 排除標準

①敘述性研究文獻、病例復習和回顧性研究；②無對照的病例觀察；③無對照的臨床病例分析；④評論、評述、綜述及專家經驗談、醫家自述等。重復發表的文獻，保留發表年限最近的1篇，其余排除。

1.4 統計學處理

采用Note Express文獻管理軟件進行全文閱讀，做筆記、分析，將符合檢索詞標準的文獻(含有“中醫”或“中藥”以及“中醫藥”和“腹腔內高壓證”或“高壓證”的文獻)導入Note Express文獻管理軟件。剔除不相關文獻，分別對文獻中治療腹腔內高壓證情況進行統計和分析。

2 結果

2.1 不同中醫藥治療腹腔內高壓證的文獻分析

通過文獻總結和分析，通腑飲治療腹腔內高壓證使用頻次較高，其次是清胰湯、赤芍煎劑、桃核承氣湯、大承氣湯和清胰陷胸湯等。見表1、圖1。

表1 不同中醫藥治療腹腔內高壓證的文獻分析

圖1 不同中醫藥治療腹腔內高壓證的文獻占比

由以上分析可知，運用各種承氣湯的文獻占51.82%，超過文獻的一半；其次是針刺治療，占24.63%；排在第三位的是吳茱萸外熱敷神闕穴，占12.75%；芒硝腹部外敷占4.28%；其他6.52%。可以看出文獻資料中采用承氣湯和針刺治療等中醫藥治療方法的文獻占大多數。

2.2 不同中醫藥治療腹腔內高壓證的觀察指標

通過文獻分析，觀察指標主要有腹內壓、CRP、PCT、APACHEⅡ等變化，血清淀粉酶、P-淀粉同工酶、血清CRP、腹內壓(IAP)的變化，血氣分析結果以及腹內壓、機械通氣時間、APACHE評分等。見表2、圖2。

表2 不同中醫藥治療腹腔內高壓證的觀察指標

圖2 不同中醫藥治療腹腔內高壓證的觀察指標

由以上分析可以看出，不同中醫藥治療腹腔內高壓證的觀察指標依次是腹內壓、APACHEⅡ評分、CRP和PCT等。

3 討論

正常情況下，人體腹腔內壓力與大氣壓力相等或略高于大氣壓．任何引起腹腔內容物體積增加的情況都會增加腹內壓[4]。腹內壓增高常發生于創傷后或腹部手術后，如腹腔感染、術后腹腔內出血、急性胰腺炎等[5]。腹內壓升高達到一定程度后對人體器官功能產生不良影響，此時稱之為腹腔高壓證(IAH)。IAH持續一段時間可導致MODS，稱之為腹腔室隔綜合征(ACS)，在臨床上表現為嚴重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。中醫治療IAH歷史悠久，IAH屬中醫“痞滿”“腹痛”范疇，此病的發生發展與六腑相關，六腑屬陽，主要功能為“傳化”，水谷從口而入，則胃實腸虛，下至于腸，則腸實胃虛，即為實而不滿，瀉而不藏；人體腹腔以通為用、以降為順，氣機上逆則為病，故而影響六腑通降者皆是其病因[6,7]。《素問·陰陽應象大論》有言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。”[8,9]提出對于脘腹脹滿患者，應因勢利導、泄下攻積、通調六腑，使六腑功能恢復正常，氣血得以上行下達，脾胃運化水谷條暢，血氣行于脈中，津液得以有效循行，使正氣存于內，內邪不生。瀉下藥以大承氣湯為代表方劑，主治陽明腑實證，可通降陽明、峻下熱結[10]。通腑飲是大承氣湯的化裁方劑，其中大黃為君藥，以泄下為主，逐瘀解毒，清熱散結；芒硝軟堅攻積，助君通暢六腑，清除瘀滯；枳實可治積滯內停、痞滿脹痛；厚樸通降氣機，兩藥助君加強攻下療效。現代藥理學證實，通腑飲可幫助患者理氣行血，具有良好的輔助作用[11]。方中木香理氣行氣，萊菔子消食降氣、化痰止咳，赤芍清熱涼血，桃仁活血祛瘀，丹皮清退虛熱，梔子清熱解毒，諸藥合用，藥性偏寒，可治陽明腑實之熱，有通里泄下、逐瘀解毒、理氣行氣之效，幫助六腑氣機通暢，水谷通降自如[12]。

SAP患者在度過急性炎癥反應期后的死亡原因多與后期繼發性胰腺感染和壞死有關，根據文獻報道有80%的死亡同嚴重的感染有關。CALDWELL、RICOTTA[9]證實，IAH可使腸系膜上動脈、腸道黏膜、肝臟動脈、肝臟的微循環和門靜脈的血流量均減少。中醫學者[10]研究發現，當發生ACS時IAP越高腸道的缺血越嚴重。根據文獻報道，在IAP為20 mmHg時腸系膜和小腸黏膜出現缺血的表現，而在IAP為10 mmHg時肝動脈和門靜脈的血流量就會發生減少。嚴重IAH可造成腸道缺血和不同范圍梗死，并且腸缺血本身可使腸道內的細菌發生移位，可導致氧自由基等物質的增加和釋放加重SAP病情。因此，有許多學者提出，針對SAP感染的綜合性預防和治療是提高SAP治療水平的關鍵。

臨床上使用氧合指數反映病人身體的氧合狀況，正常值為400～500 mmHg，如果動脈氧氣分壓(arterial oxygen tension，PaO2)明顯下降，提高吸入氧濃度無助于進一步提高動脈氧氣分壓；氧合指數小于300 mmHg，表示肺呼吸功能障礙，出現肺動脈高壓及低血氧，同時會出現肺部死腔增加、每分鐘換氣量增加、呼吸功增加，腹腔內高壓證后期的纖維增生，造成腹腔內高壓證的臨床特征為低血氧、低肺順應性及肺動脈高壓。動物實驗發現，不論立姿或仰臥，背側肺血流的灌流比腹側肺血流高，其血流分布隨姿勢而改變，影響因素為重力及肺部解剖上的背、腹二側血管的不對稱，因此當腹腔內高壓證的病人在俯臥時，肺部將有較多的血液量流往通氣較佳的腹側肺泡，有助于提升血氧量。采取肺保護策略及俯臥12 h后，再采用高頻呼吸器仰臥12 h；比采用肺保護策略及俯臥12 h后，改用仰臥方式12 h有較高氧合，表明俯臥可改善氧合指數。另外，當俯臥組采用仰臥再使用高頻呼吸器后仍可持續改善；在仰臥組無論使用肺保護策略或高頻呼吸器，皆無法改善氧合指數。本研究通過文獻總結分析發現，通腑飲治療腹腔內高壓證使用頻次較高，其次還有清胰湯、赤芍煎劑、桃核承氣湯、大承氣湯和清胰陷胸湯等。因此，在臨床上中醫藥治療腹腔內高壓證的主要辨證依據為“氣滯濕阻、邪氣瘀滯不散而致病”，治療應以泄下攻積、理氣逐瘀為治則。