北京市居民社區首診知曉情況及相關原因研究

田平，黃愛萍，馬迎民，岳麗娜

1996—2016 年我國相繼出臺積極發展社區衛生服務機構和鼓勵居民社區首診的相關政策，引導居民從“自由就醫”向“有序就醫”轉變，以達到分級診療的目的。北京市衛生健康委員會為緩解大醫院人滿為患的狀態，把建立區域醫療聯合體（簡稱醫聯體）作為新醫療改革（簡稱醫改）政策之一，希望轄區居民通過該體系就診，享受更多便利，以實現“首診在社區”［1］。2014年北京市石景山區成立3個醫聯體，將全區的衛生醫療機構全部納入醫聯體，由1家區域醫療中心和2家三級醫院作為醫聯體的核心醫院，全區10家衛生服務中心及其所屬的衛生站按照地域分布劃歸3個醫聯體的合作單位，核心醫院在政府主導下分別與所屬的合作衛生機構簽署醫聯體合作協議，并建立雙向轉診、重點專科技術對口扶持、檢查檢驗綠色通道等工作機制，同時負責與基層合作醫療機構有效對接相關轉診和會診工作。為了解該區居民分級診療的現狀，本研究調查分析了石景山區居民對“社區首診”的認知和接受情況，并分析相關原因，旨在為分級診療、有序就醫提供可行性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2015年12月—2016年10月于北京市3家核心醫院和10家社區衛生中心（簡稱社區）就診的居民作為調查對象。各醫療機構的管理模式、醫務人員結構、藥品目錄均按照屬地衛生管理部門的要求執行，周邊居民健康檔案的建立和慢性病發病率較均衡。納入標準：醫院和社區周邊常住居民；年齡＞18歲。

1.2 調查方法 采用自行設計的結構式調查問卷，由從事醫聯體管理工作的醫務人員進行問卷調查。問卷內容包括性別、年齡、月收入情況、醫保類型、健康狀況（是否有慢性病史），居民對社區首診的知曉情況，社區首診的選擇情況，居民選擇社區首診與否的原因，居民對社區衛生服務機構的期望。調查問卷當場發放、當場收回，有能力自行填寫者本人填寫，無能力填寫者由調查人員代填。

1.3 質量控制 調查前，對問卷調查人員進行嚴格培訓，統一調查口徑、詢問方式、問卷填寫方式；整個調查階段得到社區衛生服務機構的積極配合，在調查現場對已收集調查問卷進行核對，及時查漏補缺；數據整理階段，采用EpiData專業軟件，雙人錄入數據，減少錄入偏差，保證數據錄入的準確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷回收情況及居民基本情況 共發放調查問卷680份，回收調查問卷674份，回收有效問卷646份，有效回收率95.0%。646例居民中男336例（52.01%），女310例（47.99%）；年齡：＜40歲88例（13.62%），40～65歲264例（40.87%），＞65歲294例（45.51%）；月收入情況：＜2 000元144例（22.29%），2 000～5 000元388例（60.06%），5 001～10 000元112例（17.34%），＞10 000元2例（0.31%）；醫保類型：公費醫療74例（11.46%），城鎮醫療保險456例（70.59%），一老一小醫療保險42例（6.50%），新型農村合作醫療保險36例（5.57%），自費38例（5.88%）；健康狀況：470例（72.76%）有慢性病史（分別為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等），176例（27.24%）無慢性病史。

2.2 居民對社區首診的知曉情況和社區首診的選擇情況 646例居民中，知曉社區首診342例（52.94%），其中135例（39.63%）居民通過電視等媒體了解，102例（29.72%）居民通過其他途徑得知，54例（15.79%）居民通過醫院宣傳了解，51例（14.86%）居民通過社區宣傳了解。294例（45.51%）居民選擇社區首診，352例（54.49%）居民不選擇社區首診。有慢性病史居民對社區首診的知曉率及社區首診選擇率均高于無慢性病史居民，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 有無慢性病史居民對社區首診知曉情況及社區首診選擇情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of knowledge and selection for first-visit in community healthcare centers between residents with or without chronic diseases

2.3 居民選擇社區首診與否的原因分析

2.3.1 居民選擇社區首診的原因分析 居民選擇社區首診的原因依次為：慢性病在社區治療更連貫（56.12%，165/294），社區衛生服務機構離家近、交通方便（39.46%，116/294），大醫院掛號難、等待時間長（34.69%，102/294），社區就診轉至大醫院方便（34.01%，100/294），大醫院醫患溝通不充分（32.31%，95/294），認為自己是小病不用去大醫院（27.55%，81/294）。有慢性病史居民因大醫院掛號難、等待時間長，社區就診轉至大醫院方便，慢性病在社區治療更連貫，認為自己是小病不用去大醫院而選擇社區首診的比例高于無慢性病史居民，差異有統計學意義（P＜0.05）；有無慢性病史居民因大醫院醫患溝通不充分，社區衛生服務機構離家近、交通方便而選擇社區首診的比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 有無慢性病史居民選擇社區首診的原因比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of reasons for residents with or without chronic diseases to choose primary treatment at the community level

2.3.2 居民不選擇社區首診的原因分析 居民不選擇社區首診的原因依次為：社區醫生醫療水平不高、有耽誤病情的危險（68.47%，241/352），雙向轉診不便捷（64.77%，228/352），社區檢查、檢驗設備不全（48.01%，169/352），社區藥品不如大醫院全（38.64%，136/352）。有慢性病史居民因雙向轉診不便捷，社區檢查、檢驗設備不全而不選擇社區首診的比例低于無慢性病史居民，因社區藥品不如大醫院全而不選擇社區首診的比例高于無慢性病史居民，差異有統計學意義（P＜0.05）；有無慢性病史居民因社區醫生醫療水平不高、有耽誤病情的危險而不選擇社區首診的比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 有無慢性病史居民不選擇社區首診的原因比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of reasons for residents with or without chronic disease history not to choose primary treatment at the community level

2.4 居民對社區衛生服務機構的期望 居民對社區衛生服務機構的期望：（1）提高社區醫療水平，常見病、多發病在社區能治好（86.68%，560/646）；（2）加大社區首診的宣傳力度（69.66%，450/646）；（3）醫聯體內上、下級醫院之間轉診方便、快捷（65.94%，426/646）；（4） 增 加 社 區 藥 品 種 類（63.78%，412/646）；（5）需要轉診時社區醫生聯系上級醫院醫生協助轉診（55.11%，356/646）；（5）簽約家庭醫生，保持疾病治療的連續性（49.85%，322/646）；（7）希望醫聯體內大醫院醫生定期在社區出診（40.87%，264/646）。

3 討論

自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［2］提出要逐步建立首診在社區的分級診療指導意見，北京市先后實行了城鄉醫院對口支援、大醫院醫生下社區服務、醫藥分開試點工作、區域醫聯體組建等一系列的醫療改革措施，其目的就是引導一般診療下沉到基層，在保障人民群眾享有安全有效的醫療衛生服務基礎上，緩解大醫院（專家）看病難問題，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的分級診療服務模式，使有效的衛生資源滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。但是，要達到理想的分級診療模式，除了政府推動、醫保制度引導、醫院和社區衛生服務機構開展相應的工作外，還需要居民主動采取有序就醫行為。根據對北京市石景山區646例居民的調查結果得知，居民對政府推動的社區首診的知曉率并不高，當了解了分級診療的概念以后，主動去基層就診的意愿不強，主要原因是認為基層衛生機構的醫療力量和服務能力不足，其次在于基層衛生機構引導居民改變就醫習慣的宣傳力度不夠、對居民的無序就醫沒有有效的限制措施、醫療機構分布（居民居住地距離大醫院較近、去大醫院就診交通方便）等。根據調查中居民反映的情況，要想切實有效地推進基層首診的分級診療模式，應加強實行以下措施。

3.1 政府要重視通過醫聯體內上下聯動達到“保基本、強基層”的目的 政府不僅把基層衛生機構的設備和藥物配備齊全，還要采取多方舉措，支持優質資源下沉到社區，制定醫聯體內核心醫院醫生到基層衛生機構出診和基層全科醫生到核心醫院進修學習的激勵機制，積極吸引大醫院醫生以多種形式參加基層醫療工作，鼓勵醫聯體內核心醫院以托管的模式參與社區衛生服務機構的建設和發展，同時調動基層衛生機構醫務人員學習的積極性。實現基層衛生機構從“被動接受”向“主動攝取”轉變，逐步達到“自身強大”。

3.2 強化經濟杠桿對有序就醫的作用 政府應發揮在分級診療中的監管、考核、調節作用，統籌協調財政、物價、社保、衛生等部門［3］，通過“三醫”聯動政策，利用經濟杠桿引導居民首診到社區。通過社區就診的患者可以共享醫聯體內醫院的檢查、檢驗設備，醫院對醫聯體內轉診患者按社區衛生機構收費標準收取費用，醫保按照社區的報銷比例進行報銷，而對于直接到醫院就診患者，醫保不予報銷。根據北京市人民政府《醫藥分開綜合改革實施方案》的通知（京政發［2017］11號）［4］，北京市自2017-04-08實施綜合醫療改革政策后，三級醫院門診醫事服務費由2元升至10元，社區衛生機構門診醫事服務費1元，60歲以上的患者在社區就診免門診醫事服務費，社區對慢性病患者實行家庭醫生簽約服務和長處方服務，選擇社區就診的患者明顯增多，這充分說明利用經濟杠桿干預就醫意向的效果顯著。

3.3 加強對居民的宣傳力度 本研究結果顯示，患有慢性病史的居民對社區首診的知曉率為60.64%，無慢性病史的居民僅有32.39%知曉社區首診，居民在不了解分級診療制度的情況下是無法有效地配合分級診療制度的實施的，自然不利于分級診療制度的落實，因此，社區應該加強宣傳社區首診制度和社區衛生服務機構的功能定位，提高居民對核心醫院、社區衛生服務機構的醫療水平、服務特點和定位的認識，減少疑慮情緒，讓患者理解社區首診在緩解看病貴、看病難問題中發揮的主動作用，使患者轉變就醫觀念，改變患者的就醫習慣［5-7］。

3.4 充分發揮醫聯體作用，快速提升社區醫生的診療能力和轉診服務能力 本研究發現，居民不選擇社區就診的首要原因是社區醫療水平不高、有耽誤病情的危險，在目前基層衛生服務機構診療能力和轉診服務能力不能滿足居民需要的現實情況下，要在短期內快速提升社區衛生機構的診療能力，應當以醫聯體為實體，在現有條件下，依照三級醫院住院醫師規范培訓標準和社區全科醫生培訓標準，制定適合于基層衛生服務機構全科醫師培訓體系和醫聯體內不同醫療機構間常見病、多發病的同質化的診療、轉診標準和流程，建立各醫療機構之間對患者的接診、診療、轉診等醫療服務的較高程度的一致性和同質化的醫聯體上下聯動模式。醫聯體內核心醫院選派教學及臨床經驗豐富的副主任醫師以上職稱的醫生負責本專業培訓帶教工作，根據社區全科醫生的特點采用靈活多樣的形式進行培訓，如情景教學式、跟蹤式、醫患互動式授課，培訓專家下沉到社區指導，社區醫生參加醫院科室大查房，疑難重癥病例討論，師帶徒出診等，同時結合地域多發性疾病的特點，聯合基層醫療衛生機構申報區域性研究課題，實現科研資源的共享［8］，以達到快速有效提高社區衛生機構醫療服務水平的效果。

3.5 建立醫聯體內便捷的雙向轉診機制 信息系統建設滯后，患者雙向轉診程序繁雜，也是制約分級診療制度實施的一個重要因素。在不選擇社區首診的352例居民中，有228例因雙向轉診不便捷而不去社區就診，因為醫院和社區衛生機構之間沒有建立信息平臺，不能實現患者遠程會診，雙向轉診靠人工電話聯系和手工登記，盡管醫院成立了專門負責醫聯體工作的辦公室，為患者辦理預約和雙向轉診，但是并沒有簡化患者就診的繁雜過程，沒有從根本上解決看病難的問題。如果醫院和社區信息系統實現有效對接，患者在社區就診，遇到社區醫生解決不了的問題或社區沒有的檢查、檢驗，社區醫生直接為患者進行遠程會診、預約就診、開具醫院的檢查、檢驗單，患者持社區醫生的預約就診單或檢查單直接到醫院接受診治和檢查，可很大程度上減少患者的就診手續和等待時間，患者就會更愿意到社區就診。因此，應重視信息化在分級診療制度中的應用，加快雙向轉診信息系統和遠程會診系統建設，建立完備的醫療信息平臺對接［9］。

3.6 本研究的局限性 在數據收集方面，本研究采用的數據是2016年居民的問卷調查結果，未再收集最新的關于患者就診意向和對基層首診認知情況的資料，因此本研究結果可能與當前全市實施醫藥分開綜合醫改后患者就醫流向狀況和對基層首診認知情況有所出入。

綜上所述，想要達到有序就醫的分級診療目標，必須加大對居民的宣傳力度，提升基層衛生服務機構的診療能力和轉診服務能力，同時加快信息化建設，為居民提供就診、轉診的便利，使居民切實感受到即使在基層衛生服務機構就診，也能享受到便捷、快速、高效、連續的優質醫療服務，使患者主動參與到推進分級診療制度的行動中，自愿到基層首診，達到居民有序就醫和分級診療的目的。