基于健康檔案利用的山東省基本公共衛生服務利用影響因素研究

程夢菲 張金夢 李向云 胡善菊 莊立輝 于貞杰

濰坊醫學院公共衛生與管理學院，濰坊，261053

健康檔案是由基層衛生機構建立的，記錄居民個人基本健康信息和醫療保健信息，貫穿整個生命周期的，針對所有人群的衛生服務。作為基本公共衛生服務的項目之一，健康檔案不僅是醫療機構為居民提供綜合性、連續性、協調性衛生保健服務的重要依據[1]，而且對推動我國醫療衛生信息化建設和促進基本公共衛生服務的利用具有重要意義。目前我國健康檔案的建立及發展較歐美發達國家還相對滯后，主要表現為健康檔案工作起步較晚，未建立標準化和規范化的信息錄入和存儲體系，居民健康信息共享和更新水平較低，機構間信息協同能力較差[2-3]。本研究從需方視角出發，以山東省居民為研究對象，調查其對健康檔案的利用情況，研究影響健康檔案利用的關鍵因素，探討提高居民對健康檔案利用的策略。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

以山東省居民為研究對象，采用分層抽樣的方法在山東省(按經濟發展水平分為好、中、差3層)抽取3個市(淄博市、濰坊市、菏澤市)，然后每層采取方便抽樣的方法，分城鄉抽取1個城區和1個縣(市)，再從區或縣中抽取3個街道或者鄉鎮，每個街道或鄉鎮抽取3個社區或村，每個社區或村選取50-60人作為研究對象。運用課題組自行設計的調查問卷，以家庭為單位對居民進行調查。以家庭為單位回收有效問卷3054份，問卷有效率98.52%。

1.2 統計學方法

使用卡方檢驗分析影響居民利用健康檔案的因素，使用多因素logistics回歸方法分析居民健康檔案利用的影響因素。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共調查居民家庭3054戶，居民9313人。其中，城市1596戶4789人，農村1458戶4524人。年齡17歲以下者1418人(15.23%)，18-40歲者2215人(23.78%)，41-65歲者1973人(21.19%)，65歲以上者3707人(39.80%)。受訪者文化程度為小學及以下者2928人(31.44%)，初中者2776人(29.81%)，高中或中專者1884人(20.23%)，大專及以上者1725人(18.52%)。家庭年收入≤8000元者247人(2.65%)，8001-20000元者1103人(11.85%)，20001-40000元者2039人(21.89%)，≥40001元者5924人(63.61%)。

9313人中建立并利用健康檔案者6010人，居民健康檔案建檔及利用率為64.53%。

2.2 影響健康檔案利用的單因素分析

以居民健康檔案的利用為因變量，以受訪居民的一般情況進行單因素卡方檢驗，結果見表1。

表1 影響城鄉居民健康檔案利用的單因素分析

注：P<0.05。

2.3 影響居民健康檔案利用多元logistic多元回歸分析

選取單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，以是否利用健康檔案為因變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，影響山東省居民利用健康檔案的因素主要為年齡、居住地、文化程度、家庭年收入等。其中，年齡在65歲及以上居民的健康檔案利用率是65歲以下居民的0.993倍，居住在農村的居民健康檔案的利用率是城鎮的0.469倍,文化程度大專以上者健康檔案利用率為大專以下者0.942倍，家庭年收入4萬元以下者健康檔案利用率是4萬元以上者的1倍(表2)。

表2 居民健康檔案影響因素多元logistic回歸分析

注：P<0.05。

3 討論

3.1 居民健康檔案總體利用率不高

在本次研究中，未利用健康檔案的居民有3303人(35.47%)，健康檔案總體的利用率偏低。究其原因：①居民尚未意識到健康檔案對衛生保健和健康促進的重要性，對健康檔案利用的重視程度不夠；②部分社區存在一定比例的“人戶分離”現象[4]，人口流動導致部分社區內健康檔案利用率不高，甚至其中一些檔案成為“死檔”；③醫院與社區健康檔案信息信息共享系統尚未建成，健康檔案與醫療就診信息的脫節，從而造成健康檔案“建而未用”現象。2017年，國家衛生計生委基層司發布《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》顯示，刪除“健康檔案合格率”指標，修改“健康檔案使用率”指標，旨在強調醫療記錄和健康檔案記錄的互聯互通。

3.2 年齡較大，家庭收入較低，文化程度較高，居住在農村的居民健康檔案利用率高

調查結果顯示，影響居民健康檔案的利用因素主要有年齡，文化程度等，這與李念等的研究結果一致[5]。老年人是慢病高發群體，行動不便，在社區接受的醫療服務較多，因此利用率高。實現基本公共衛生均等化和可及性，是新醫改的重點之一，農村地區擁有比城市更大的人口基數，醫療條件也與城市有差距，農村地區的居民健康檔案利用率高，說明基本公共衛生服務發揮了保障居民基本健康的“兜底”作用，使農村居民從基本公共衛生服務的受益。健康檔案工作是針對全人群，貫穿全生命周期的一項基本公共衛生服務。未來，隨著大數據技術的完善和分析能力的提升，基層全科醫生可以根據居民不同的身體情況、服務需求、經濟能力和個人偏好等信息定向發送健康信息，促使健康檔案利用人數逐步增加。

3.3 居民就診信息與基本健康信息脫節，造成健康信息碎片化問題

在調查中發現，居民健康檔案存在就診信息與健康信息脫節的問題。2016年，世界銀行、世界衛生組織和國家衛計委，財政部，人社部共同發布《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告，為深化我國醫療衛生體系改革提出了新的愿景，要求將醫療衛生服務進行整合，建立以人為本的一體化服務模式(PCIC模式)。對于醫療服務的整合，最核心的問題就是區域化信息云平臺的建設和健康檔案的普及，健康檔案系統的完善和與醫療信息系統的打通與整合是改善醫療信息“碎片化”關鍵點。基層衛生機構的信息系統除了現有健康檔案系統外，還應包括電子病歷管理、體檢管理、藥房管理、理療康復管理以及醫護工作站管理等信息，這樣才能更好地為居民提供整合的醫療服務，而不是相對孤立的服務。

4 建議

4.1 提高居民對健康檔案利用的重視程度，分人群有針對性地進行宣傳

衛生部門應加強對居民健康檔案的宣傳[6]，提高居民對健康檔案的重視程度，在基層開展形式多樣的宣傳活動，例如，定期舉行宣傳、健康咨詢、健康講座等，普及健康知識；與家庭醫生簽約服務相結合，提高居民對健康檔案的關注度、了解度、接受度、參與度。貫徹落實《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)，通過APP等功能，提供線上健康檔案服務，定期推送相關信息，鼓勵居民主動關注自身健康，養成自覺利用健康檔案的習慣。針對中青年居民，應充分利用多媒體的優勢，采用電視，手機，廣播等拓展宣傳渠道。針對文化程度較低的居民，利用快板、相聲等形式，將晦澀的政策轉化為通俗易懂的語言。還可以進行入戶宣傳，暢通居民信息渠道，提高居民的健康意識，積極引導文化程度較低的居民利用健康檔案。

4.2 加強全科醫師管理工作，與家庭醫生簽約服務相結合

基層全科醫師是居民健康檔案最直接、最有效的管理者。社區衛生服務中心、體檢中心、公共衛生服務中心需加強對轄區全科醫生使用健康檔案的宣傳，建立基層醫師健康檔案激勵機制，培訓和績效考核任務與個人收入掛鉤，引導門診、體檢、公共衛生醫師主動調閱和更新健康檔案。完善健康檔案考核機制和日常督察工作，強化醫師責任意識。以區域衛生信息平臺為依托，完善全科醫生健康檔案動態機制研究，將健康檔案工作全面貫穿于慢病隨訪、雙向轉診、診間隨訪、重點人群監測、日常預防保健的各個環節，做到居民健康檔案隨用隨更，檔案更新范圍不留死角，實現健康檔案的動態利用。

4.3 搭建區域健康信息共享平臺，建立供需雙向可及的衛生信息系統

健康檔案有效利用的關鍵是醫療衛生機構間的信息流通，打破醫療機構間的信息“孤島”也成為目前亟待解決的問題。應該建立區域健康信息共享平臺，使基層衛生機構、醫療保健機構、疾控機構都能實時上傳和共享居民個人健康信息和住院信息、保健康復信息并保持動態更新，促使區域體檢、電子病歷、居民健康信息業務能夠在各級各類醫療機構間實現互聯互通。2018年6月20日，國家衛健委發布《關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》，要求將電子健康檔案逐步向居民開放，并與醫保系統對接，居民可以利用客戶端平臺查閱檔案、預約服務、繳納費用，了解個人醫療費用進展信息等，一方面可以提高居民健康檔案利用效率，避免重復工作和不必要的醫療資源浪費，監督衛生機構的工作；另一方面可以使居民自覺主動地參與其中，切實感受到健康檔案帶來的便利，真正做到“讓信息多跑路，老百姓少跑腿”，提高群眾獲得感。