廣州市慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿及其影響因素

周潤明 崔方圓 姚衛(wèi)光

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510515

2015年9月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式。2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》指出，單病種雙向轉(zhuǎn)診工作應(yīng)成為推動(dòng)建立新型分級診療模式的突破口。慢性病作為一種長期甚至終身治療的疾病，需由大中型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同診治，雙向轉(zhuǎn)診制度作為大中型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通合作的橋梁，在一定程度上緩解了“看病貴、看病難”的問題。在雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施中，患者理性的擇醫(yī)意愿和行為是制度順利推行的基礎(chǔ)，因此，了解慢性病患者向下轉(zhuǎn)診的意愿與影響因素，是實(shí)現(xiàn)對慢性病患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)慢性病分級診療的順利實(shí)施的重要前提。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段抽樣的方式，按照廣州市的經(jīng)濟(jì)與人口狀況將廣州市11個(gè)區(qū)分為3層，每層抽取1個(gè)區(qū)作為調(diào)查單元；每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取2家綜合醫(yī)院、1家與之建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查樣本，共抽取6家醫(yī)院與6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查現(xiàn)場。以方便抽樣的方式對醫(yī)院慢性病住院患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診慢性病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共調(diào)查慢性病患者600名，回收有效問卷582份，有效回收率97%。

1.2 研究方法

通過文獻(xiàn)調(diào)研與專家咨詢，設(shè)計(jì)問卷對慢性病患者進(jìn)行調(diào)查。問卷的主要內(nèi)容包括調(diào)查對象的基本情況、患慢性病的病種類型、患慢性病的病種數(shù)、簽約家庭醫(yī)生情況、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況、對雙向轉(zhuǎn)診制度的了解程度、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、對轉(zhuǎn)診制度的態(tài)度及向下轉(zhuǎn)診意愿等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1對調(diào)查結(jié)果實(shí)行雙錄入，采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行一般性描述、卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，再將得出的顯著性變量納入多分類Logistic模型進(jìn)行回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

582位患者中醫(yī)院患者301人(51.72%)，社區(qū)患者281人(48.28%)；男性268人(46%)，女性314人(54%)；年齡20-93歲，平均(55.85±17.34)歲；文化程度以初中及以下為主(40.89%)；職業(yè)以離退休人員為主(38.49%)，其次為企業(yè)職員(13.40%)、農(nóng)民(12.03%)；月收入以1000-3999元(35.91%)和4000-6999元(24.05%)為主；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)317例(54.47%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)220例(37.80%)，公費(fèi)醫(yī)療26例(4.47%)，自付17例(2.92%)，其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)88例(15.12%)。

2.2 慢性病患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況

在患小病時(shí)，277位患者(47.59%)選擇直接去省/市級醫(yī)院治療，220位患者(37.80%)選擇首先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，77位患者(13.27%)選擇首先去縣級醫(yī)院進(jìn)行治療。

慢性病患者選擇直接去省/市級醫(yī)院治療的主要原因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療技術(shù)可靠(84.12%)、離家近(31.05%)、醫(yī)療環(huán)境好(29.60%)以及服務(wù)態(tài)度好(15.16%)等。選擇首先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要原因?yàn)殡x家近(85.91%)、看病手續(xù)簡單(30.00%)、費(fèi)用可以接受(29.09%)、服務(wù)態(tài)度好(26.82%)、等候時(shí)間短(25.91%)以及醫(yī)療報(bào)銷比例高(21.36%)等。

2.3 慢性病患者下轉(zhuǎn)現(xiàn)狀

本次調(diào)查中，491位患者沒有向下轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷，43位患者僅有1次下轉(zhuǎn)經(jīng)歷，29位患者有過2次下轉(zhuǎn)經(jīng)歷，14位患者有過3-5次下轉(zhuǎn)經(jīng)歷，僅有5位患者有過5次及以上下轉(zhuǎn)經(jīng)歷，分別占比84.36%、7.39%、4.98%，2.41%和0.86%，向下轉(zhuǎn)診率極低。在經(jīng)歷過下轉(zhuǎn)的患者中，患病人次依次為：高血壓28位(30.77%)、糖尿病26位(28.57%)、心臟病15位(16.48%)、慢性肺病及哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病11位(12.09%)、腦血管疾病6位(6.59%)、慢性腎病2位(2.2%)、其他慢性病13位(14.29%)。其中，有32位慢性病患者對雙向轉(zhuǎn)診制度表示滿意，49位患者表示一般，10位患者表示不滿意，分別占35.16%、53.85%、10.99%。

2.4 慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診政策認(rèn)知及下轉(zhuǎn)意愿

被調(diào)查的患者中，有311位表示沒有聽說過雙向轉(zhuǎn)診政策，136位表示聽說過但不太了解，77位表示了解一點(diǎn)，52患者對雙向轉(zhuǎn)診政策比較了解，僅6位患者非常了解雙向轉(zhuǎn)診的流程，分別占53.44%、23.37%、13.23%、8.93%以及1.03%。由于大多數(shù)慢性病患者沒聽說過或不了解雙向轉(zhuǎn)診的具體概念及相關(guān)政策內(nèi)容，因此，在調(diào)查過程中由調(diào)查員對雙向轉(zhuǎn)診及下轉(zhuǎn)的概念與流程進(jìn)行解釋。經(jīng)過解釋后，有253位慢性病患者表示在病情緩解或處于恢復(fù)期時(shí)愿意向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，218位患者表示不愿意，111位患者表示無所謂，分別占43.47%、37.46%和19.07%。患者不愿意向下轉(zhuǎn)診的主要原因是：基層醫(yī)院藥品/設(shè)備不足(69.72%)、醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平不夠(63.8%)、不能自主選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院(51.38%)以及雙向轉(zhuǎn)診手續(xù)麻煩(48.17%)等。

2.5 慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿的比較分析

將年齡、性別、職業(yè)、學(xué)歷、月收入、參保情況、患慢性病的病種類型、患慢性病的病種數(shù)、首診醫(yī)院、簽約家庭醫(yī)生情況、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、對雙向轉(zhuǎn)診政策的了解程度作為分組變量，對患者向下轉(zhuǎn)診意愿進(jìn)行單因素比較分析。結(jié)果顯示：年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)、患慢性病的種數(shù)、首診醫(yī)院、家庭醫(yī)生簽約情況、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷以及對雙向轉(zhuǎn)診政策的了解程度是患者向下轉(zhuǎn)診意愿的影響因素(P<0.05)；年齡越大、有公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、患慢性病的病種數(shù)量越多、首診醫(yī)院在省市級醫(yī)院及其他、未簽約家庭醫(yī)生、沒有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷以及對雙向轉(zhuǎn)診政策不了解的患者越不愿意向基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，見表1。

以“慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿”為因變量，并以第一選項(xiàng)為啞變量，對以上因素進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，按照α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行變量篩選，變量賦值見表2。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：在排除其他影響因素的前提下，對雙向轉(zhuǎn)診政策的了解程度、簽約家庭醫(yī)生情況以及首診醫(yī)院的選擇對慢性病患者的下轉(zhuǎn)意愿有顯著影響。患者對雙向轉(zhuǎn)診政策的了解程度越低，越不愿意向下轉(zhuǎn)診；已簽約家庭醫(yī)生的慢性病患者更愿意進(jìn)行轉(zhuǎn)診；在患小病時(shí)首選去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病的慢性病患者更愿意向下轉(zhuǎn)診，見表3。

表1 慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿的單因素分析

注：a采用秩和檢驗(yàn)。

3 討論

慢性病通常病程長且并發(fā)癥多，需要長期甚至終身治療，給患者帶來了沉重的身體與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有調(diào)查顯示，省、市級醫(yī)院有近半數(shù)患者為慢病患者，而其中多數(shù)患者在急性發(fā)作期過后，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)維持治療即可[1]。慢病患者就診趨向大醫(yī)院一方面造成了較大的資源浪費(fèi)，另一方面也不利于慢性病的治療與管理。社區(qū)醫(yī)生的社會(huì)支持對慢性病患者疾病控制及管理具有積極的作用，控制慢性病主要在于日常飲食及活動(dòng)的監(jiān)管，應(yīng)將慢性病防治的關(guān)口下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此建立高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為慢性病患者提供方便、快捷的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)顯得十分重要[2]。

表2 影響慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿的變量賦值

3.1 轉(zhuǎn)診政策的宣傳是雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的前提

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，582位慢病患者中，有253位患者表示愿意在病情穩(wěn)定時(shí)下轉(zhuǎn)，但實(shí)際僅有91位患者有過下轉(zhuǎn)的經(jīng)歷，實(shí)際下轉(zhuǎn)者僅占15.64%，患慢性病病種類型多為高血壓、糖尿病、心臟病等常見慢性病。53.44%的患者表示從未聽說過雙向轉(zhuǎn)診，說明當(dāng)前廣州市慢性病患者對轉(zhuǎn)診政策的知曉率低，主要原因可能是雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳力度不足，缺乏持續(xù)性，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員未能對患者進(jìn)行主動(dòng)引導(dǎo)，患者獲取轉(zhuǎn)診信息的渠道不暢通[3]。

作為雙向轉(zhuǎn)診政策的參與者，醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員開展雙向轉(zhuǎn)診教育與培訓(xùn)，促使其了解雙向轉(zhuǎn)診的具體流程與步驟，激勵(lì)醫(yī)生積極主動(dòng)地告知患者雙向轉(zhuǎn)診政策與優(yōu)惠，引導(dǎo)患者在康復(fù)期向下轉(zhuǎn)診。國內(nèi)也有學(xué)者提出，采用按病種付費(fèi)或總額預(yù)付制促使醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)至社區(qū)[4-5]。社區(qū)可以通過張貼海報(bào)、開展講座等方式介紹雙向轉(zhuǎn)診政策，以高血壓、糖尿病等下轉(zhuǎn)率較高的疾病為切入點(diǎn)開展工作，使居民了解雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)容，逐步接受轉(zhuǎn)診觀念。

3.2 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的制定是慢病患者下轉(zhuǎn)的重要保障

調(diào)查顯示，37.46%的患者不愿意向下轉(zhuǎn)診，有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者中，僅35.16%的患者對轉(zhuǎn)診制度表示滿意。分析原因在于在轉(zhuǎn)診過程中，存在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，執(zhí)行轉(zhuǎn)診以醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識水平為標(biāo)準(zhǔn)，很可能錯(cuò)過最佳轉(zhuǎn)診治療時(shí)機(jī)，患者轉(zhuǎn)診滿意度不高，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施無序可依，無章可循。

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)作為一種管理方案，是雙向轉(zhuǎn)診工作落實(shí)與監(jiān)督的基礎(chǔ)，應(yīng)制定具有可操作性的雙向轉(zhuǎn)診流程與標(biāo)準(zhǔn)，使轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的有序運(yùn)轉(zhuǎn)。北京復(fù)興醫(yī)院為糖尿病、高血壓等常見慢性病制定了統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，簡化了轉(zhuǎn)診流程，使醫(yī)務(wù)人員對下轉(zhuǎn)指征有統(tǒng)一的把握，提高了慢性病患者的下轉(zhuǎn)滿意度[4]。

表3 慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿的多因素影響分析

3.3 轉(zhuǎn)診信息平臺建設(shè)是慢性病患者下轉(zhuǎn)的有效支撐

調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者有自主轉(zhuǎn)院的行為，但是不愿意經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，主要原因在于轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、患者信息不能共享、下轉(zhuǎn)過程中存在重復(fù)檢查等問題，一方面浪費(fèi)了患者的時(shí)間，容易耽誤病情，另一方面造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)[5]；在轉(zhuǎn)診的過程中，上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生信息溝通不暢，無法為慢性病患者提供有效的連續(xù)性服務(wù)。

需加強(qiáng)轉(zhuǎn)診信息平臺建設(shè)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息化轉(zhuǎn)診，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，建立全市各級醫(yī)院信息共享、互聯(lián)互通的轉(zhuǎn)診信息平臺，促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診信息的實(shí)時(shí)推送，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨系統(tǒng)跨區(qū)域協(xié)同服務(wù)，為患者提供轉(zhuǎn)診對接、信息傳遞等連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 良好的首診傾向?qū)﹄p向轉(zhuǎn)診實(shí)施有促進(jìn)作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方便且醫(yī)療費(fèi)用低，但是由于醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)的特殊性，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求較高，實(shí)際就診中選擇社區(qū)首診的患者僅占37.80%。選擇社區(qū)首診的患者更信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，因此更愿意向下轉(zhuǎn)診，但當(dāng)前廣州市多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平與機(jī)構(gòu)規(guī)模不足以承擔(dān)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的任務(wù)，提高社區(qū)醫(yī)療實(shí)力是慢性病患者下轉(zhuǎn)的重要基礎(chǔ)。一方面需加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，通過提高薪酬、改革績效等方式引進(jìn)人才，留住人才，同時(shí)加強(qiáng)人才培訓(xùn)與進(jìn)修，提高基層醫(yī)療軟實(shí)力；另一方面完善藥品配備，改善基礎(chǔ)設(shè)施等硬件配置，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境，提升基層醫(yī)療硬實(shí)力。

3.5 簽約家庭醫(yī)生是慢性病患者下轉(zhuǎn)的有效途徑

研究結(jié)果顯示，已簽約家庭醫(yī)生的慢性病患者更愿意向下轉(zhuǎn)診，原因在于患者與家庭醫(yī)生之間存在委托代理的關(guān)系，在醫(yī)療服務(wù)過程中，有可信賴的醫(yī)生是患者就醫(yī)選擇的重要依據(jù)[6]，而通過簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，能夠?yàn)槁圆』颊咛峁┚C合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的診療服務(wù)，使社區(qū)全科醫(yī)生獲得簽約患者的信任[7]。廣州市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提出，2018年城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式簽約覆蓋率需達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)到60%以上，但實(shí)際簽約率遠(yuǎn)未達(dá)到目標(biāo)。應(yīng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體與對口幫扶等工作，建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作的宣傳，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的落實(shí)，在實(shí)踐中不斷增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，為慢性病患者提供便捷、專業(yè)、連續(xù)的就診及健康保健服務(wù)。